《血脂》课件

血脂(Bloodlipids)高压氧科lsj血脂的定义血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成,多数在肝与小肠合成。超速离心法根据密度的高低分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)，依次密度增加，体积变小。载脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分，载脂蛋白与脂质结合担负在血浆中运转脂质的功能。已发现20余种。按组成分为A.B.C.D.E.。每一型又分若干亚型。脂质的作用能量储存能量产生甾体激素合成细胞膜胆酸甘油三酯胆固醇脂质的作用LDL：血液中的胆固醇约60％是在LDL内，LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。HDL：其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100其他血脂检测及临床意义ApoA：HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50％，蛋白质中apoAI约占65％～75％，其他脂蛋白极少，所以血清apoA可以反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。apoB：正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL中均含有一分子apoB，因LDL颗粒占绝大多数，大约90％的apoB分布在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的apoB通常指的是apoB100。血清apoB主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。0255075100125150胆固醇与冠心病的相关性10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%，冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C脑卒中总死亡率%**†‡§*可信限未报告†95%CI,14%-41%.‡95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率血脂异常的临床分型血脂水平分层标准分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低＜5.185.18～6.19≥6.22＜3.373.37～4.12≥4.14≥l.04≥1.55＜1.04＜1.701.70～2.25≥2.26≥5.65单位：mmol/L血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18-6.19LDL-C3.37-4.12TC≥6.22LDL-C≥4.14无高血压且其他危险因素数3高血压或其他危险因素≥3高血压且其他危险因素数≥1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史代谢综合征血脂指标作为其重要诊断指标具备以下的三项或更多:(1)腹部肥胖:腰围男性＞9Ocm，女性＞85cm。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。(4)血压≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。血脂异常的治疗血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5%TC≥6.22LDL-C≥4.14TC≥6.99LDL-C≥4.92TC＜6.22LDL-C＜4.14中危：10年危险性5%～10%TC≥5.18LDL-C≥3.37TC≥6.22LDL-C≥4.14TC＜5.18LDL-C＜3.37高危：CHD或CHD等危症或10年危险性10%～15%TC≥4.14LDL-C≥2.59TC≥4.14LDL-C≥2.59TC＜4.14LDL-C＜2.59极高危：急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11LDL-C≥2.07TC≥4.14LDL-C≥2.07TC＜3.11LDL-C＜2.07治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。减轻体重。增加有规律的体力活动。采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。TLC实施方案血脂异常TLC达标或改善效果不佳TLC强化TLCTLC药物6-8周复查6-8周复查血脂异常的药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为5类：他汀类：3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂贝特类：苯氧芳酸类药物烟酸类。树脂类。胆固醇吸收抑制剂。其他。他汀类调脂药的药理作用一、调脂作用他汀类与HGM-CoA的化学结构相似，且和HGM-CoA还原酶的亲和力高出HGM-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制，使Ch合成受阻，使血浆Ch浓度降低。他汀类药物除使血浆Ch浓度降低外，还通过负反馈调节导致肝细胞表面LDL受体代偿性增加或活性增强，使血浆LDL降低，继而导致VLDL代谢加快，再加肝合成及释放VLDL减小，也导致VLDL及TG相应下降。在治疗计量下，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，降TG作用最弱，调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周出现明显疗效，4-6周达高峰，而HDL-C略有升高。他汀类调脂药的药理作用二、非调脂作用①改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性；②抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移，促进血管平滑肌细胞凋亡；③减少动脉壁巨嗜细胞及泡沫细胞的形成，使动脉硬化斑快稳定和缩小；④降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应；⑤抑制单核细胞－巨嗜细胞的粘附和分泌功能；⑥抑制血小板聚集和提高纤溶酶活性。他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定——12年坚持探索的循证历程•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀受到众多指南一致推荐■NCEPATPIII（2001,2004）ImplicationsofRecentClinicalTrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIGuidelines■ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes–2006■AHA/ACC（2006）AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease：2006Update■AHA/ASA（2006）PrimaryPreventionofIschemicStrokeGuidelinesforPreventionofStrokeinPatientsWithIschemicStrokeorTransientIschemicAttack■中国成人血脂异常防治指南（2007）立普妥®六项研究推动指南修改他汀已完成临床终点研究影响血脂指南更新的研究数目立普妥®13416*10*6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVEIT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-2392.SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-23723.AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2007;30(S1):S4-S414.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(S2):S12-S1545.AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39辛伐他汀瑞舒伐他汀不断深入的他汀疗效指标我们经常听到的有关他汀疗效的研究结果报告：■他汀使LDL-C降低了多少……■他汀使斑块阻断/逆转了多少……■他汀使心血管事件降低了多少……替代终点临床终点他汀降LDL-C幅度比较164项他汀研究荟萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37％43%49%55%辛伐他汀23%27%32%37%42%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀－21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%LawMR,etal.BMJ.2003;326:1-7ASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTSmildeTJ,etal.Lancet.2001;357:577-581.-0.0310.036-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化(mm)阿托伐他汀40/80mg/d辛伐他汀20/40mg/d与基线相比显著逆转P=0.0001与基线相比显著进展P=0.0005REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显著进展P=0.001与基线相比无显著差异P=0.98-0.4%多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐他汀对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高胆固醇血症80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.032007ACC日本研究510-20mg/dIVUS显示斑块消退*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.2007ACC会议摘要扫描电镜观察证实，他汀可溶解胆固醇结晶结构，使结晶弯曲、侵蚀、分割及融合