麻醉风险及相关事故的防范

麻醉风险及相关事故的防范西安交通大学第二医院麻醉科薛荣亮现代麻醉技术能最大程度地监测和调控病人的脏器生理功能，但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况发生，此即麻醉意外。麻醉风险即指麻醉过程中所发生的病人生理功能遭受严重干扰而危及生命的事件。麻醉风险可发生在整个围术期的任何时间，若处理不当或不及时，可对病人造成严重不良影响或带来经济损失，甚至危及病人的生命安全。医疗行业面临着对生命安全保障的挑战，其风险程度之高可能位居各行业之首，而麻醉专业处于外科救治中的重要环节,多种因素使其置身于变化和未知状态之中，因此，其风险程度应高于同行业中的其它专业。一、发生率自1858年Johnsnow首先报道了麻醉死亡事件后，引起了人们的高度重视与警惕，此后，许多国家也相继报道了麻醉相关死亡率。美国（1969～1983）麻醉死亡率为1.7∶10000英国（80年代）麻醉死亡率为1∶10000法国（1977～1982）麻醉死亡率为1∶13207澳大利亚（1970）麻醉死亡率为1∶10250日本（1994）麻醉死亡率为1.17∶10000我国上海地区（1984～1988）为1～1.5∶10000西安（2001）为1.2∶10000随着医学发展和监测手段的完善以及麻醉医生水平的不断提高，麻醉死亡率逐年降低。目前发达国家仍有1∶10000的死亡率。威胁生命的严重并发症（如心衰、心梗、肺水肿、肺炎、昏迷、瘫痪等）发生率为0.7%～22%。二、原因麻醉意外应是偶然事件，且往往突然发生，然而必有其病理基础和诱发因素。虽然其原因众多，但可归纳为以下几点：（一）病人因素病人是麻醉风险的承受者。病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性。1、年龄：小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍。另有报道，1岁以下者发生率比年长儿大10倍。老年人器官功能衰退，其脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增长而增加。2、疾病：许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻。心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%～30%。无冠心病史者心梗率为0.13%有冠心病史者心梗率为5%心梗后3个月内手术再梗率为20%～35%3～6个月后手术再梗率为10%～16%6个月后手术再梗率降至3%～5%此外：休克心衰严重心律失常内稳态失衡嗜铬细胞瘤动脉瘤脑疝等均可增加麻醉风险。3、体质状态：ASA分级对评估麻醉风险意义重大。Ⅰ级死亡率为0.1%Ⅱ级0.2%Ⅲ级1.8%Ⅳ级7.8%Ⅴ级9.4%（二）麻醉因素麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用。理论知识、临床经验、操作技巧、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。1、麻醉选择不当：包括麻醉方法与药物。如：-休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉-气道不畅未作气管插管而行全麻-高血压患者用氯胺酮-凝血障碍者行硬膜外麻醉-截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症-者应用琥珀酰胆碱等。2、麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险中心无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。因此强调切忌仓促上阵。3、麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻损伤脊髓局麻药大量入血引起中毒神经阻滞或深静脉置管导致气胸气管插管误入食道等。4、麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高钠石灰失效气管导管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气通气不足或过度输液输血不足或过量呕吐误吸空气检塞等无基本生命指征监测条件5、机械故障：麻醉呼吸机失常活瓣失灵呼吸容量计不准气体流量计不准挥发鑵刻度不准监测仪参数错误电器设备漏电等。6、其它：错用药物氧源错误药物逾量、过敏误输异型血等。（三）手术因素：1、手术危险性：麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小。依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类：①高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率5%；②中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5%；③低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体表手术、白内障手术，心脏意外发生率1%。2、手术时机不当：严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗；心梗未超过6个月即行择期手术等。3、手术操作：出血不能及时控制用力牵拉胃肠或胆囊长时间压迫重要脏器翻动或探查心脏阻断与开放循环误伤大血管或心内传导系统等。4、不良习惯：未插管前进行腹部触诊致反流误吸助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等。（四）环境因素：通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散。在以上诸多风险原因中：病人因素占83%，手术因素占10%，麻醉因素占4%，术后处理不当占3%。而麻醉风险因素的排位应为：准备不足→选择不当→救治不力→药物过量。另需了解，选成麻醉死亡的常见原因为：低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中70%为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。三、风险防范除了应针对以上各风险因素采取相应的预防及处理措施外，尚应重视以下几点：1、麻醉专业人员应认识自我，正视现实，努力提高自身的的技术水平，同时应热爱本职工作，克服一些不良情绪，积极调整自我感觉，全身心的对待这项工作。2、随着外科领域的纵深发展，外科专科化趋势明显快于麻醉学科的发展进程，许多外科手术已经打破人体禁区或非生理状况，而给麻醉医师带来新的挑战。因此，我们除了要弥补外科医师知识局限化的缺陷外，还应有必要的机械和仪器设备，如此才能保证病人的安全。三甲医院标准规定，每个手术台应有全能麻醉机，心电图、无创血压和SpO2监测仪，特殊需要时还应配备PETCO2、体温、肌松、血流动力、血药浓度、心脏超声和血气监测仪等。3、遵章守规加强协作：制定和完善各种规章制度及诊疗常规，并应严格遵照执行，尤其强调工作中应坚守岗位，严密监测病情变化，如确需离开，应由胜任者接替且详细交待病人情况。同时与手术医师应互相尊重、互相帮助、密切配合、共同商讨、形成合力、确保病人安全。四、麻醉相关医疗事故随着2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》的颁布与实施，临床医疗工作面临着新的挑战。实施医疗举证倒置，麻醉记录单及相关医疗文件准予复印，作为麻醉医师必须了解医疗事故的防范及处理和相关法律知识。1、医疗事故的分级：共四级一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。分为甲等（死亡）和乙等（重度残疾）。二级：造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的，分为甲、乙、丙、丁四等。三级：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的，分为甲、乙、丙、丁、戊五等。四级：造成患者明显人身损害或其它后果的。2、医疗事故处理条例的新特点（1）内涵扩大：包括医疗事故的概念、造成损伤的后果及违法性均有所扩大。（2）鉴定程序的变化：由卫生行政部门改为学术机构医学会。（3）病人权力扩大：包括生命权、健康权、知情权及医疗选择权，一旦病人权力受到伤害，即可能通过法律手段申请索赔。（4）赔偿范围扩大：包括医疗费用、残疾补助、生活费、住院补助及精神损失等。（6）处理方式变化：有三种，即卫生行政部门、司法程序及医院协调。（7）医务人员责任增加：特别强调了重在预防、高度责任心、麻醉医师必须保持高度警惕。3、有关的几个概念（1）失误：由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错。（2）麻醉失误：围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的差错。如气管插管误入食道、全脊麻未及时发现等。（3）麻醉并发症：麻醉中发生了可能预料的，却难以避免的另一种症状的不良后果，与麻醉医师的责任心和技术无关。如插管困难所致损伤，深静脉穿刺造成气胸等。（4）麻醉意外：在诊疗过程中，因目前医疗技术水平有限，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。好恶性高热、超敏反应等。（5）医疗纠纷：所有有争议的医疗事件。4、麻醉科医疗事故的特点（1）具有突发性；（2）与病人缺乏交流与沟通；（3）后果严重；（4）相关科室的介入。5、医疗事故的处理（1）调查取证：主要是当事人和麻醉记录单。（2）科室讨论：应进行科内讨论，找出不足，吸取教训。（3）院内协调：发生事故后应在医院有关部门协调下妥善解决。（4）事故鉴定：如未能达成一致，可申请医疗事故鉴定。（5）司法途径：不管是否通过医疗事故鉴定，是否医疗事故，病人均可申请司法解决或直接按民法通则申请法院判决。总之，在市场经济及新的医疗形势下，麻醉医师应充分认识本专业的高风险性，不断提高医疗服务质量，了解现今医疗纠纷的特点，抓好医疗事故的防范，同时，在保证病人得到高质量医疗服务及生命安全前提下，在医疗服务中，亦应有很强的自我保护意识，我们知道，仍有许多真正需要我们的病人在等待着我们的救治。