65中国尿石症诊疗指南

《尿石症诊断治疗指南》解读中华医学会泌尿外科分会《尿石症诊疗指南》制定的过程•中华医学会泌尿外科分会泌尿系结石学组于2006年3月24日-26日在广东省东莞市召开部分学组委员会议参加会议：学组顾问周四维教授、组长叶章群教授、副组长李虹、张晓春教授、委员邓耀良、张选志、孙西钊、程跃教授、学组秘书陈志强教授。主要议题：1.启动中国尿石症诊疗指南（草案）的编写工作。2.确定今年结石学组会议的时间、地点和内容。准备东莞市会议《尿石症诊疗指南》制定的过程启动•2006年7月14-16日中华医学会泌尿外科学分会结石学组在宁波召开了我国首部《泌尿系结石诊疗指南》编写启动会，标志着《指南》进入正式编写阶段。参加会议：主任委员那彦群教授、副主任委员叶章群教授、结石学组副组长张晓春教授以及编委李逊、魏强、史启铎、邓耀良、张选志、刘修恒、刘春、陈兴发、安瑞华、齐琳、程跃、吴忠，结石学组秘书陈志强、工作秘书高文喜结石学组副组长李虹教授的代表王坤杰也参加了会议启动会宁波启动会宁波•阐述了我国编写泌尿外科常见疾病诊疗指南的重要性及紧迫性指出泌尿系结石诊疗指南的编写较其它疾病诊疗指南更复杂要求全体编委精心准备、齐心协力、抓紧时间，拿出具有中国特色的高质量作品主委那彦群教授重要讲话副主委、结石学组组长叶章群教授主持启动会宁波•编委会的组成：结石学组委员主委、副主委、常委推荐了一些有造诣的非结石学组委员参加－保证了指南编写的权威性、广泛性副主委、结石学组组长叶章群教授介绍编委会的组成情况争取在今年10月沈阳全国泌尿会上试行版本与代表见面《尿石症诊断治疗指南》编委会名单•主编•叶章群华中科技大学同济医学院附属同济医院•副主编•张晓春北京大学第一医院北京大学泌尿外科研究所•李虹四川大学华西医院•编委（排名不分先后）•安瑞华哈尔滨医科大学附属第一临床医学院•陈兴发西安交通大学医学院第一附属医院•陈志强华中科技大学同济医学院附属同济医院•程跃宁波大学医学院附属宁波第一医院•邓耀良广西医科大学第一附属医院•李炯明昆明医学院附属第二医院•李逊广州医学院第一附属医院微创外科中心•刘春山西医科大学第一附属医院•刘修恒武汉大学人民医院•齐琳中南大学湘雅医院•史启铎天津医科大学泌尿外科研究所•孙西钊南京大学医学院附属鼓楼医院•王坤杰四川大学华西医院•魏强四川大学华西医院•吴忠上海复旦大学华山医院•张选志中南大学湘雅二医院证据的级别(LE)•根据循证医学的原则，将文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐”。•由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，因此强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的。证据的级别(LE)级别证据的类型•1ａ来自于多个随机试验的证据•1ｂ来自于至少一个随机试验的证据•2ａ来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据•2ｂ来自于至少一个其它类型的合理设计的准试验研究的证据•3来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究，相关研究和病例报告•4来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据推荐的等级(GR)•分级推荐的性质•Ａ基于高品质的临床研究，受到一致的推荐，包括至少一个随机试验•Ｂ基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持•Ｃ缺乏直接的高品质的临床研究的支持•目录•1.背景（陈志强叶章群）•2.泌尿系结石分类（安瑞华）•3.病因及危险因素（张晓春）•4.诊断•4.1.影像学检查（程跃）•4.2.实验室检查（齐琳）•4.3.结石成分分析（孙西钊）•5.治疗：•5.1.肾绞痛治疗（史启铎）•5.2.排石治疗（刘春）•5.3.肾结石的治疗•5.3.1.治疗选择（陈志强叶章群）•5.3.2.ESWL（陈兴发）•5.3.3.PCN（李逊）•5.3.4.输尿管镜（吴忠）•5.3.5.开放手术（王坤杰李虹）•5.3.6.溶石治疗（魏强李虹）•5.3.7.特殊类型肾结石的治疗（李逊）•5.3.7.1.鹿角状结石的治疗•5.3.7.2.孤立肾结石的治疗•5.3.7.3.马蹄肾结石的治疗•5.3.7.4.移植肾结石的治疗•5.3.7.5.海绵肾结石的治疗•5.3.7.6.异位肾结石的治疗•5.3.7.7.肾憩室结石的治疗•5.4.输尿管结石的治疗•5.4.1.治疗选择（陈志强叶章群）•5.4.2.ESWL（陈兴发）•5.4.3.输尿管镜（吴忠）•5.4.4.PCN（李逊）•5.4.5.开放手术和腹腔镜（王坤杰李虹）•5.4.6.溶石治疗（魏强李虹）•5.5.膀胱和尿道结石的治疗•5.5.1.膀胱结石•5.5.1.1.治疗方法的选择(张选志）•5.5.1.2.膀胱结石的腔内治疗(张选志）•5.5.1.3.体外冲击波碎石（陈兴发）•.5.1.4.膀胱结石的开放手术治疗(张选志)•5.5.2.尿道结石(张选志)•5.5.2.1.治疗方法的选择•5.5.2.2.并发症•5.6.结石治疗的注意事项（刘修恒）•5.6.1.双侧上尿路结石的治疗•5.6.2.合并感染的结石的治疗•5.6.3.石街的治疗•5.6.4.残余结石的治疗•5.6.5.妊娠合并结石的治疗•6.预防及随访•6.1.预防（邓耀良）•6.1.1.含钙结石的预防•6.1.2.尿酸结石的预防•6.1.3.感染结石的预防•6.1.4.胱氨酸结石的预防•6.1.5.药物结石的预防•6.2.随访（邓耀良）•诊断和治疗流程（陈志强）•指南中使用的缩略语（李炯明）尿石症诊疗指南（草案）一稿讨论会丽江•2006年7月28-30日《泌尿系结石诊疗指南》编委会在云南丽江召开•委员们首次对《指南》进行了逐行逐字的讨论二稿讨论会衡山•2006年8月26-28日《泌尿系结石诊疗指南》编委会在湖南衡山召开•委员们再次对《指南》进行了逐行逐字的讨论第5届全国泌尿系结石暨新技术新业务研讨会成都•今年的结石学组会议将于9月9日-10日在成都召开•主要内容包括邀请国内外专家进行专题报告，对热点问题进行讨论，重点讨论中国尿石症诊疗指南（草案）全国第十三届泌尿外科学术会议沈阳《尿石症诊断治疗指南》试行版于今年10月全国第十三届泌尿外科学术会议（沈阳）上与代表见面《尿石症诊疗指南》试行版•1.背景•2.泌尿系结石分类•3.病因及危险因素•4.诊断•5.治疗•6.预防及随访《尿石症诊疗指南》－－－背景•1.背景•ESWL、PNL、URL、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。•随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。•结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。•国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。《尿石症诊疗指南》－－－结石分类•2.泌尿系结石分类•病因分类•晶体成分分类•解剖部位分类•Ｘ线诊断分类•病因分类•代谢性结石•感染性结石•药物性结石•特发性结石晶体成分分类晶体成分分类含钙结石非含钙结石《尿石症诊疗指南》－－－危险因素3.1.代谢异常3.1.1.尿液酸碱度3.1.2.高血钙3.1.3.高钙尿症3.1.4.高草酸尿症3.1.5.高尿酸尿症3.1.6.胱氨酸尿症3.1.7.低枸橼酸尿症3.1.8.低镁尿症•3.2.局部病因•3.3.药物相关因素药物成分就是结石成分的药物直接诱发结石的药物《尿石症诊疗指南》－－－诊断•4.1.影像学检查4.1.1.B超（推荐）4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推荐）4.1.3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）4.1.4.CT扫描（可选择）4.1.5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）4.1.6.磁共振水成像（MRU）（可选择）4.1.7.放射性核素（可选择）•非增强CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，螺旋CT还能同时对所获图像进行2维及3维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为X线检查的的重要补充。CT值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。•在X平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。《尿石症诊疗指南》－－－诊断•4.2.实验室检查4.2.1.常规检查4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析4.2.3.尿液采集方案4.2.4.检查结果评价4.3.结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确尿石症诊疗指南》－－－诊断4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量4.2.4.检查结果评价4.2.4.1.测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（2.60mmol/L）应测定甲状旁腺激素水平来确诊/排除HPT的诊断4.2.4.2.透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA），应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定尿石症诊疗指南》－－－诊断4.3.结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.1.肾绞痛的治疗5.1.1.非甾体类镇痛抗炎药物5.1.2.镇痛药5.1.3.解痉药5.1.3.1.M型胆碱受体阻断剂5.1.3.2.黄体酮5.1.3.3.钙阻滞剂（心痛定）5.1.3.4.α受体阻滞剂（坦索罗辛）《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.2排石疗法5.2.1.排石疗法的适应症：（1）结石直径≤0.6cm。（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；（6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.2.2.排石方法（1）每日饮水2000-3000ml（2）肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）（3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）（4）中医中药（5）溶石疗法（6）适度运动《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术（ESWL）5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证5.3.3.2.禁忌证5.3.3.3.治疗方案和原则5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理•5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.1.操作方法5.3.4.2.适应症5.3.4.3.禁忌症5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素•5.3.5.肾结石的开放性手术治疗5.3.5.1.适应症5.3.5.2.可供选择的手术方式在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。开放性手术仅适用于一些特殊病例直径≤20mm或表面积≤300mm2的小结石，ESWL由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用PNL进行治疗残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证5.3.3.2.禁忌证5.3.3.3.治疗方案和原则5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处