5.心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择

心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择PP-HU-CN-0162目录•高血糖与心血管疾病风险紧密相关•糖代谢异常增加心血管事件风险•优泌乐/优泌乐25/优泌乐50——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择糖尿病患者心肌梗死的发生率很高HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339(4):229-34.3.518.820.24505101520253035404550致命性和非致命性心梗发生率(%)——心梗糖尿病+——+++非糖尿病(n=1373)糖尿病(n=1059)*†*P0.001,vs.无糖尿病无心梗；†P0.001,vs.糖尿病无心梗生存率(%)SWEETHEART注册研究:17%的心梗患者存在未诊断的糖尿病•2007年10月-2009年9月，从德国30个中心连续入选2767例ST段抬高型MI（STEMI）或非STEMI（NSTEMI）患者16%17.8%16%的STEMI患者新诊断DM17.8%的NSTEMI患者新诊断DM欧洲心脏调查:半数以上冠心病患者合并糖代谢异常BartnikM,etal.EurHeartJ.2004;25(21):1880-90.42%4%32%22%NGTIFGIGTDM49%5%32%14%NGTIFGIGTDM急诊入院CAD(n=923)择期入院CAD(n=997)中国心脏调查六成以上冠心病患者合并糖代谢异常HuDY,etal.EurHeartJ.2006;27(21):2573-9.33.1%39.1%27.8%NGTIGRDM37.2%36.4%26.4%NGTIGRDM急诊入院CAD(n=773)择期入院CAD(n=1490)中国心脏调查：冠心病合并糖代谢异常患者以餐后血糖升高为主HuDY,etal.EurHeartJ.2006;27(21):2573-9.131826747122530100200300400500600急诊入院择期入院IFGIGTIFG+IGT人数根据OGTT0h和餐后2h血糖分类：IFG:空腹6.1-6.9且餐后2h7.8mmol/L,IGT:空腹6.1且餐后2h7.8–11.0mmol/L；IFG+IGT：空腹6.1-6.9mmol/L，餐后2h7.8-11.0mmol/L;IFH单纯空腹血糖升高；IPH单纯餐后血糖升高；CH空腹和餐后血糖都升高诊断为糖尿病前期的CAD人群中糖代谢异常的分类（n=302）（n=542）1091703203565050100150200250300350400450急诊入院择期入院CHIPHIFH诊断为T2DM的CAD人群中糖代谢异常的分类（n=215）（n=394）（88.4%）（86.9%）（79%）（81.2%）80%以上为餐后血糖升高高血糖在心血管事件进展/死亡链条中扮演重要角色DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.冠状动脉疾病所涉及的心血管事件链条高血糖风险因素（胆固醇、血压升高、糖尿病、胰岛素抵抗）血小板、纤维蛋白原等动脉粥样硬化、左心室肥厚心血管疾病心肌缺血（无痛性、心绞痛、心肌冬眠）冠状动脉血栓形成心肌梗死心律失常和肌肉损耗猝死心室重构心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病心血管病患者特点突出，需谨慎对待餐后血糖升高为主大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖糖代谢异常特点合并症特点年龄特点合并多种心血管危险因素大多数心血管疾病患者合并高血压、高血脂等老年患者为主对低血糖耐受性差,常合并心、肝、肾功能不全心血管疾病患者特点心功能不全患者降糖药物选择受到限制——二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险心血管慎用：65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能心血管病禁忌：需药物治疗的充血性心衰及其他严重心肺疾病、接受血管内注射碘化造影剂者心衰及严重心肺疾病葡萄糖丙酮酸↑乳酸↑乳酸酸中毒1.ScheenAJ,etal.DiabetesMetab.2013May;39(3):179-90.2.格华止®说明书(2010年版)心功能不全患者降糖药物选择受到限制——TZD引起的水钠潴留、体重增加，加重心衰风险机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因11.DiabetesCare2006;29:581–587.2.EurHeartJ2007;28:88-136.3.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级Ⅰ和Ⅱ级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留目录•高血糖与心血管疾病风险紧密相关•关注糖代谢异常对心血管疾病的影响–高血糖(HbA1c＆PPG)–血糖波动–低血糖•优泌乐/优泌乐25/优泌乐50——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择Meta分析显示：随着HbA1c水平升高，心血管风险显著增加•共纳入26项前瞻性研究，平均随访时间2.2~16年HbA1c每升高1%：ZhangY,etal.Epub.2012;7(8):e42551.1.151.171.151.111.111.2900.20.40.60.811.21.4相对风险全因死亡心血管疾病冠心病心力衰竭卒中外周动脉疾病95%CI,1.11~1.2095%CI,1.12~1.2395%CI,1.10~1.2095%CI,1.05~1.1895%CI,1.06~1.1795%CI,1.18~1.40与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切FPG(mmol/L)经2小时血糖校正2hPG(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险比6.16.1–6.9≥7.07.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001NakagamiT.Diabetologia.2004;47:385–94.DECODA(n=6,817)全因死亡心血管死亡与空腹血糖相比,餐后血糖与IMT关系更为密切582名40-70岁的糖尿病高危和早期患者0.740.760.780.800.820.840.860.880.900.940.920.75IMTIMT0.800.850.900.950.70******趋势具有统计学意义Temelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare.2000Dec;23(12):1830-4.*IMT，intimamediathickness，内膜中层厚度餐后高血糖加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生进展餐后高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表达内皮功能失调动脉粥样硬化早餐中餐晚餐甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16.血糖波动：高血糖所致糖尿病并发症的主要危险因素之一血糖波动(MAGE)激活氧化应激激活氧化应激PPGHbA1cFPG7%↓风险糖尿病并发症风险MonnierL,etal.DiabetesCare.2008Feb;31Suppl2:S150-4.ADVANCE亚组研究随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险DiabetesCare2014;37:2359–2365大血管和微血管事件复合终点HR(95%CI)：1.05(1.01-1.09)；P=0.01HR(95%CI)SD-HbA1c十分位大血管事件HR(95%CI)：1.06(1.01-1.12)；P=0.02微血管事件HR(95%CI)：1.04(0.99-1.09)；P=0.10全因死亡HR(95%CI)：1.11(1.04-1.17)；P0.001发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加ZoungasS,etal.NEnglJMed2010;363:1410-8.ACCORD研究：严重低血糖增加糖尿病患者的死亡风险BondsDE,etal.BMJ.2010Jan8;340:b4909.死亡率(n=451死亡)HR(95%CI)无既往事件vs.至少一次事件无既往低血糖事件至少一次既往事件低血糖事件需要救助，医疗救助或非医学救助强化组1.2%/年201死亡/16315患者年2.8%/年53死亡/1924患者年未校正:1.79(1.32-2.44)校正:1.41(1.03-1.93)常规组1.0%/年176死亡/17297患者年3.7%/年21死亡/564患者年未校正:2.93(1.86-4.63)校正:2.30(1.46-3.65)需要医疗救助的低血糖事件强化组1.3%/年220死亡/17031患者年2.8%/年34死亡/1208患者年未校正:1.72(1.19-2.47)校正:1.28(0.88-1.85)常规组1.0%/年180死亡/17516患者年4.9%/年17死亡/345患者年未校正:3.88(2.35-6.40)校正:2.87(1.73-4.76)2013年荟萃分析：严重低血糖显著增加心血管事件发生风险GotoA,etal.BMJ.2013Jul29;347:f4533.105%研究RR（95%CI）权重（%）RR（95%CI）前瞻性回顾性总计:2013年荟萃分析显示：严重低血糖增加心血管事件风险高达105%•一项关于搜索Medline,Embase,Cochrane图书馆以及科学数据库直至2013年2月，并由两个独立评审选择评估T2DM严重低血糖与心血管事件相关性的队列研究的荟萃分析Snell-BergeonJK,etal.DiabetesTechnolTher.2012Jun;14Suppl1:S51-8.糖尿病病程(年)大血管并发症发生率低血糖暴露下的额外风险增加病程越长，低血糖与大血管风险的叠加效应越明显关注糖代谢异常对心血管疾病的影响•餐后高血糖–相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密–餐后高血糖通过多种途径损害大血管•血糖波动–血糖波动损害内皮细胞功能–ADVANCE亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提示持续良好的血糖控制对改善糖尿病患者结局很重要•低血糖–严重低血糖是心血管死亡的独立危险因素(荟萃分析、不同研究)•治疗药物需求兼顾FPG和PPG；持久控制血糖，减少血糖波动；低血糖风险低目录•高血糖与心血管疾病风险紧密相关•关注糖代谢异常对心血管疾病的影响•优泌乐/优泌乐25/优泌乐50——心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择优泌乐25显著改善餐后血糖控制优于人胰岛素70/30RoachP,etal.DiabetesCare.1999;22(8):1258-61.平均血糖水平(mmol/L)空腹早餐2hPPG午餐前晚餐前睡前3AM午餐2hPPG晚餐2hPPG优泌乐25优泌林70/30•一项为期6个月的随机、开放性、交叉研究，纳入89例T2DM患者，接受优泌乐25或人胰岛素30/70治疗DURABLE研究：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素JovanovičL,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.•DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组的事后分析，纳入224例、年龄≥65岁、起始治疗6个月后HbA1c≤7.0%的老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=133，BID)和甘精胰岛素组(n=91，QD)，同时联合口服降糖药，进行24个月的维持治疗171.67158.86150155160165170175甘精胰岛素组优泌乐25组餐后血糖浓度(mg/dL