2型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理1内容简介12一．基本概念二．基本公共卫生服务要求三．考核指标一、基本概念（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责31、什么是糖尿病？4（一）糖尿病的管理糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。2、主要特点:我国糖尿病呈迅猛增长之势53、糖尿病的流行现状及趋势截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9％。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。（一）糖尿病的管理4、糖尿病的危害近期直接损害远期潜在危害65、糖尿病的预防一级预防——预防糖尿病的发生健康教育；预防和控制肥胖；加强体育锻炼；平衡膳食，戒烟限酒。二级预防——筛出糖尿病并早期干预治疗针对高危人群的筛查三级预防——预防糖尿病的并发症规范治疗和管理等7（一）糖尿病的管理86、糖尿病的诊断症状血糖+（一）糖尿病的管理糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状9（一）糖尿病的管理10血糖诊断标准•≥11.1mmol/L随机血糖•≥7.0mmol/L空腹血糖（FPG）•≥11.1mmol/L葡萄糖负荷后两小时（OGTT）7、病因分型11（一）糖尿病的管理–1型糖尿病（2个亚型）–2型糖尿病–其他特殊类型糖尿病（8个亚型）–妊娠糖尿病2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%8、糖尿病的治疗五大要素代替“三驾马车”药物治疗饮食控制运动治疗健康教育血糖监测（一）糖尿病的管理新诊断的2型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日1~2次）间的联合多次胰岛素非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2型糖尿病的治疗程序图13（一）糖尿病的管理149、并发症的筛查—减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责卫生行政部门全面负责工作的组织实施。组织成立工作领导组和技术指导组。制定项目实施方案、签订目标责任书、明确分工任务。开展人员培训、统一印制有关工作表册。组织考核评估，按月上报和通报进展情况。1516自治区疾病预防控制中心组织制定实施方案；对下级进行业务指导和培训；进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析工作相关数据。（二）各级部门职责（二）各级部门职责17市区疾病预防控制中心制定本市区年度工作计划并组织实施；对下级进行业务指导和培训；负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相关数据。18县区疾病预防控制中心根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并组织实施；对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；对辖区内社区糖尿病患者健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理和分析本县糖尿病患者健康管理工作实施情况，及时反馈信息。（二）各级部门职责基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版），规范化开展糖尿病患者健康管理。糖尿病筛查患者的随访管理患者的健康检查19（二）各级部门职责二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求20服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者21（一）服务对象1、2型糖尿病患者的筛查①2型糖尿病患者的筛查②2型糖尿病高危人群的管理2、2型糖尿病患者的随访3、2型糖尿病患者的年度健康检查22（二）服务内容23（一）2型糖尿病患者的筛查渠道机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。（二）服务内容筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：1、空腹血糖检查（FPG）2、餐后两小时血糖（OGTT）24（二）服务内容糖尿病高危人群管理25（二）服务内容高血压高血脂高危人群高危人群高危人群管理内容1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。26（二）服务内容•每年监测1次血糖正常•3个月随访糖调节受损•3天内复查，如仍然高于正常，建议转诊，2周内随访，若未确诊，3个月后再测1次血糖。高于正常27测血糖血压评估是否存在危险情况•血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；•收缩压和（或）舒张压≥180/110mmHg；•有意识或行为改变；•……询问•症状和体征；•疾病史及患者服药情况；•生活方式包括饮食、运动等。体格检查•测量身高、体重、心率等，计算体重指数（BMI）；•检查足背动脉搏动。分类干预健康教育转诊，2周内主动随访糖尿病患者的随访★每年要提供至少4次面对面的随访28预约下次随访血糖控制满意，无药物不良反应，无新并发症或原并发症无加重调整药物，2周内随访初次血糖控制不满意,或有不良反应建议转诊，2周内主动随访1.连续两次血糖控制不满意2.连续两次药物不良反应未改善3.有新发并发症或原并发症加重分类干预29对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。健康体检一般状况生活方式口腔、听力、视力、运动功能体格检查实验室检查糖尿病患者的年度健康检查30健康体检表31健康体检表1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预流程图32（三）服务流程（四）服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。33（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。34（四）服务要求三、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（≥25%）辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率((按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率7%测算)。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（≥35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。（≥30%）35绩效考核指标1.健康管理档案表单及内容要符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。2.有完整的2013年健康体检记录，必须包括①血压②空腹血糖③现存主要健康问题④健康评价⑤危险因素控制⑥足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。3.2013年记录中，面对面随访次数达到4次及以上，低于4次为不规范。在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范4.2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧本次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑪随访医生签名。5.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。6.2013年最后1次随访记录中必须有空腹血糖值。2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访方式年月日1门诊2家庭3电话症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降其他编号体征血压（mmHg）体重（Kg）体质指数足背动脉搏动其他1未触及2触及生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动主食（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次3次/周30分钟/次1良好2一般3差1良好2一般3差辅助检查空腹血糖值mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：转诊原因血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L机构及科别XX市XX医院内分泌科下次随访日期随访医生签名世界糖尿病日11月14日世界糖尿病日4546