冠脉介入诊疗并发症及其处理

冠脉介入诊疗并发症及常见问题穿刺相关并发症•位置相关：股动脉穿刺点过高、过低、过内或过外血肿/动静脉瘘•麻醉相关：普鲁卡因过敏、麻醉药注入血管、麻醉药注入量过多或过少、针头损伤血管•操作相关：穿过动脉后壁、针头斜面指向不恰当强行送钢丝损伤血管/致穿刺失败反复穿刺血肿尤其是在同时应用抗凝和抗血小板药物时穿刺相关并发症•动脉压迫不当包扎不当压迫或制动时间不足、患者配合欠佳、频繁或剧烈咳嗽、不适当使用抗凝药、术后用溶栓药•患者自身因素：肥胖、皮下组织疏松、动脉硬化、动脉迂曲、出凝血机制障碍（凝血酶/血小板5万/MM3）•静脉曲张胸主动脉腹主动脉或髂总髂外动脉严重狭窄挠动脉穿刺ALLEN试验PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿•一般留置鞘管4-12小时（择期PTCA、P-PTCA，RESCUEPTCA）•原因–术中反复更换鞘管–使用多次使用过的鞘管，造成血管损伤–抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后–多次穿刺或单次穿刺穿破动脉后壁–鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲–患者同时存在有出凝血功能障碍PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿•消除可能存在的出凝血功能障碍•调整抗凝药物用量–肝素ACT200-250秒–低分之肝素•观察•更换更大直径的鞘管•去除鞘管，压迫止血、加压包扎•成分输血血肿的处理•急性期–挤压、抽吸、观察、外科修补损伤血管一并取出血肿•慢性期–热敷、理疗、观察、外科取血肿•注意全身情况，必要时输血，防止感染穿刺部位感染•原因–局部血肿–抵抗力低下–无菌观念差–肥胖、出汗–压迫动脉用力过大，造成局部皮肤破溃穿刺部位感染•处理–去除血肿–局部清创，保持局部干燥–局部应用消毒剂（龙胆紫、碘伏、碘酊）–全身应用抗生素–加强营养，提高肌体防御能力动静脉瘘•临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有震颤，听诊有连续血管杂音•原因：穿刺点选择不当或/和动脉迂曲，穿刺针经动脉进静脉或经静脉进动脉，多发生在放置鞘管后•处理–首选非手术疗法—压迫–手术疗法外周血管损伤•穿刺位置过低，放置动脉鞘管时造成股动脉分支损伤•穿刺血管时，穿刺针顶端不在血管内或部分在血管内，送钢丝时损伤局部血管。应注意穿刺针尾部回血和穿刺针斜面指向•患者外周血管迂曲和/或狭窄，送钢丝和/或导管时损伤血管•原发血管夹层，行导管检查时，加重夹层•误操作：导管走行于导引钢丝前方；导引钢丝硬头一端在导管前方；导管顶端或表面不光滑，损伤血管；IABP球囊向外滑脱；取异物；导管回撤过快外周血管损伤•处理–注意损伤血管下游血压和组织器官供血情况（皮肤颜色、知觉、活动、血管搏动及皮温），受累严重，外科手术，反之，观察–注意损伤血管局部情况，如果已经破溃或有破溃迹象，外科修补导管打折、导管和导丝打结或离断•导管打折多见于重复使用导管、血管迂曲等情况，壁薄的大腔导管更容易发生•导管和导丝打结多见于导管顶端在心腔内盘绕过多•导管和导丝离断常见于重复使用导管或操作粗暴等情况下，尤其在使用福尔马林反复/长时间熏过的导管时•养成操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导管的习惯动脉栓塞•栓子来源–血栓•导丝、导管、造影剂、近端血管–粥样斑块–异物•棉絮、导丝或导管片段、支架–气栓动脉栓塞•栓塞部位–颅脑–心脏–肢体–肾脏–反常栓塞：静脉系统栓子右心房穿过未闭的卵圆孔左心系统外周动脉栓塞肺栓塞•高凝、卧床、肢体制动、加压包扎、下肢静脉曲张•临床表现：胸闷憋气、胸痛，猝死，心电图SI、QIII、TIII血管迷走性晕厥•诱发因素：劳累、紧张、疼痛、入量不足、大剂量使用扩血管药物或利尿药物•表现–头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗–心率慢和/或血压低•诊断及处理:先摸脉搏,病情平稳后再测血压–弱/无，多巴胺5-10mgi.v.,加快补液,必要时,多巴胺2-10μg/Kg/min维持–慢,阿托品0.5-1.0mgi.v.或多巴胺5-10mgi.v.心衰恶化加重•原因–平卧回心血量增多–精神紧张,心率增快–输液–造影剂•处理–消除病人顾虑,减少液体入量,简化造影过程,必要时,适当使用强心剂、利尿剂和扩血管药物造影剂过敏或毒性反应•表现–恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心跳呼吸骤停等•预防–注意食物或药物过敏史，尤其是碘剂过敏史–碘过敏试验：必要时先行球结膜滴注试验，后行静脉推注试验–常备气管插管装置–碘造影剂替换剂—二氧化碳•对症治疗及抗过敏治疗：冠脉介入对造影剂的要求•与外周介入不同•造影剂分类–离子型：多高渗，多抗凝–非离子型：多等渗，多促凝•浓度支架不到位（StentDislodgement）•支架放置失败分为以下几种情况–支架不到位，取出体外–支架不到位，放置在血管靶病变以外–支架脱落，未能取出体外–支架脱落，取出体外支架丢失相关的危险因素–冠状动脉钙化–靶病变近端血管迂曲–指引导管支撑力较差–直接植入支架–球囊预扩张不充分–支架植入前球囊预扩张时球囊通过病变近端困难时，要高度警惕支架植入失败的情况发生支架丢失•发生率随技术和工艺进展逐渐减少–新近，Colombo0.8%;Chevalier1.2%•多数术者认为:支架丢失栓塞外周血管预后良性,除非发生在重要生命器官,如颅内血管等预防支架不到位（StentDislodgement）–选择适当导引导管，确保导引导管有好的支撑力和冠脉同轴性–尽可能将导丝送达干预血管远端–放置支架时注意观察导引导管走行，防止其脱位–支架一旦送出导引导管顶端，应尽量避免再撤入导引导管–放置支架前对病变血管进行必要的准备(预扩张/Debulking)，减少支架放置时可能遇到的阻力–对严重钙化和/或严重狭窄（最小管腔不足0.5mm)以及病变血管近端迂曲等情况时，一般不要选用DirectStenting–估计支架不易到位时，应尽量选用一些特殊设计的支架支架不到位•对策–设法回收支架–减少支架丢失或异位放置支架后可能发生的栓塞事件–少数情况下,在直径3.0mm以上血管内完好地从预装球囊上滑脱的支架,可通过送2.0mm直径球囊,将其回收–在SVGs血管内丢失的支架,可考虑使用取异物钳,但应注意血管损伤–多数脱落并栓塞在冠脉内的支架最好对其进行充分扩张或设法将其推送至冠脉以外支架不到位•厂家竭力推荐支架一旦送出导引导管顶端,便不可再回撤,但实践发现:–1.如果支架仍完好,且附着在预装球囊上,可试图调整好导引导管与冠脉开口间的同轴性以后,再取出支架;–2.困难时可将导引导管与预装支架的球囊导管一起撤出冠脉血管,试图调整导引导管与预装支架导管间的同轴性(升主动脉)–3.无把握时,继续将二者撤至降主动脉肾动脉水平以下,或在鞘管远端–4.如上述过程破坏了支架构形或支架从球囊上滑脱,使用回收装置取出支架支架不到位•要点–留置冠脉导丝在冠脉内对于已经脱位的支架极为重要,反之,脱失支架将成为栓塞物–尽可能地在肾动脉以下回收冠脉支架,以免肾动脉栓塞发生–当支架回撤至与其直径相当的外周血管时,可试图将支架释放在此处球囊预扩张后冠脉导丝脱出局部内膜撕裂是PTCA技术本身的作用机制之一,预扩张后冠脉导丝脱出会发生钢丝再次进入冠脉困难的现象处理–可试图选用或换用顶端最软的钢丝(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX)–不要用表面涂膜的超滑导丝(CHOICEPT/TERUMO/BMW)和硬钢丝–适当使用血管扩张药物(NTG/合心爽/异博定)–冠脉导丝顶端做大弯释放支架的球囊破裂或泄露–释放支架的球囊破裂常发生在未能很好预扩张的严重钙化或纤维化病变–部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困难处理•在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管内靠近支架和球囊部位用力撤除球囊•在部分张开的支架和球囊之间送入一个FIXWIRE球囊,将支架充分扩张•外科手术–释放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架时支架扎破球囊,部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困难处理•快速充盈球囊甚至采用高压注射器(20-30ml/Sec,400-600mmHg,0.5-1.0Sec)冠脉穿孔•发生率0.15-2.5%•急性冠脉穿孔的诊断较为容易•冠脉造影可见到造影剂外溢,心包内造影剂滞留影•超声心动图可见到心包积液•心电图异常•新发生的胸痛•血流动力学改变•可发生在术中或术后(迟发)