口腔颌面部损伤

第十章口腔颌面部损伤主要内容一、概论二、口腔颌面部损伤的急救处理三、口腔颌面部软组织损伤四、牙和牙槽骨损伤五、颌骨骨折六、颧骨、颧弓骨折第一节概论口腔颌面部创伤救治的目的及基本原则：功能与外形并重。1.挽救生命2.将伤员的功能和外形尽可能恢复到伤前水平口腔颌面部损伤的特点1、血运丰富（1）组织再生修复和抗感染能力强。伤后48小时或更长时间的伤口，无明显化脓感染，清创后仍可作初期缝合（2）易引起血肿、水肿呼吸道窒息2、窦腔多、易感染口腔鼻腔细菌咽腔温度眼眶湿度鼻旁窦感染3、牙与颌面部损伤的关系骨折段移位咬合关系紊乱咀嚼功能障碍咬合关系紊乱诊断颌骨骨折的重要依据恢复正常的咬合关系是治疗的主要标准高速撞击伤中，牙齿及骨碎片可能成为“二次弹片”，加重周围组织损伤和增加感染机会4、对消化系统的影响张口、咀嚼、吞咽饮食方法口腔卫生5、对呼吸的影响发生机械性阻塞易引起呼吸困难窒息6、面部畸形和组织移位鼻部、唇部、舌、睑部、眶部和颊部开放性损伤，处理不当可导致组织和器官移位、变形、瘢痕挛缩畸形清创时尽量保留有可能存活的组织，进行精确对位缝合7、特有解剖结构的破坏腮腺损伤唾液漏面神经损伤面瘫三叉神经损伤相关区域麻木8、合并颅脑损伤颅底骨折：可发生脑脊液鼻漏和耳漏脑震荡脑挫裂伤颅内血肿颈椎骨折第二节口腔颌面部损伤的急救处理（一）、解除窒息（二）、止血（三）、包扎（四）、运送（五）、防治感染1、窒息的原因异物阻塞•吸入性窒息下呼吸道呕吐物血液、唾液气道狭窄上呼吸道组织移位•阻塞性窒息异物活瓣样阻塞烦躁不安、出汗、鼻翼煽动、吸气长于呼气、喉鸣2、窒息的临床表现发绀、三凹体征、呼吸急促而表浅昏迷、呼吸心跳停止脉弱、脉快、血压下降、瞳孔散大3、窒息的急救侧卧位或俯卧位•阻塞性窒息•吸入性窒息舌后坠：牵拉舌向口外上颌骨骨折：吊起上颌骨插入通气导管气管切开术环甲膜或气管切开术清除上呼吸道异物（二）止血判断损伤部位判断出血性质毛细血管渗血静脉出血动脉破裂出血选择止血方法止血方法指压止血：颞浅动脉、面动脉、颈总动脉(图10-4)包扎止血：适用于毛细血管和小动、静脉的出血填塞止血：有组织缺损和洞穿性创口者，可用纱布填塞，外面再用绷带加压包扎。脑脊液瘘不能填塞结扎止血：止血效果确切可靠。药物止血：局部应用止血粉、明胶海绵、凝血酶等。全身应用止血敏、对羟基苄胺、安络血等。（三）伤口的包扎包扎作用：压迫止血暂时性固定保护创面缩小创面减少污染减少唾液外流止痛包扎方法：三角巾风帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、头颌绷带十字形包扎法、四尾带包扎法（四）伤员的运送运输伤员时应注意保持呼吸道通畅。对昏迷的伤员，应采用俯卧位，利于引流和防止舌后坠一般伤员采用侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在咽部（五）防止感染尽早进行清创缝合，无清创条件时及时包扎伤口，以隔绝感染源伤口应尽早使用抗菌素控制感染注射破伤风抗毒素第三节口腔颌面部软组织损伤性质:粗糙物体皮肤表皮层及浅层真皮层特点:创缘不整齐，有异物，疼痛轻度出血或淡黄色血浆渗出处理:清洁创面和预防感染。去异物，干燥。有继发感染者行湿敷（一）擦伤一、闭合性损伤定义：没有皮肤开放伤口的软组织损伤性质:钝器或跌倒至硬质物体皮下组织（无开放性伤口）特点:皮肤淤斑、肿胀、血肿、疼痛处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能早期：冷敷；绷带加压包扎。后期：热敷或理疗（二）挫伤二、开放性损伤（一）挫裂伤性质:较大机械力量的钝器软组织特点:创缘不整齐、裂口较大、可并有发绀色的坏死组织及开放性骨折处理:清创时应刮除没有出血的坏色组织，修整创缘，彻底止血，减张缝合。骨折处理性质:尖锐物体或利器软组织特点:边缘整齐、出血、或入口小而伤道深处理:清创缝合。如遇面神经较大分支或腮腺导管被切断时，应尽可能在清创时立即进行神经或导管吻合（二、三）刺伤和切割伤性质:较大的机械力量造成组织撕裂或撕脱特点:边缘不整齐、出血多常伴有肌肉、血管、神经和骨骼暴露，容易激发感染处理:撕裂伤应及时清创、复位缝合。如撕脱的组织有血管，可行吻合再植术。（四）撕裂伤（五）砍伤性质:较大机械力的利器如刀、斧等所致的损伤特点:创口较多，深浅不等，多伴有挫伤、开放性粉碎骨折等。处理:耐心地进行清创尽量保留可以保留的组织复位缝合（六）咬伤性质:动物(如狼、狗、熊等)或人特点:有齿痕，组织常被撕裂、甚至撕脱。污染较多，易于感染处理:彻底清创，控制感染肉芽长出后皮片移植应用破伤风和狂犬疫苗特殊部位软组织损伤的处理特点一、颊部损伤：尽早关闭创口，注意预防张口受限，特别是磨牙后区的损伤。二、鼻部损伤：准确对位缝合、防止术后畸形。避免暴露软骨。注意鼻腔的通畅（橡胶管支撑鼻孔）。三、唇部损伤：注意缝合口轮匝肌，恢复其连续性。组织缺损大时，用周围组织转瓣修复，避免张口受限。四、腭部损伤：多见儿童。对位缝合；不能直接缝合时，转移邻近黏骨膜瓣以关闭穿通口。特殊部位软组织损伤的处理特点五、舌部损伤1.最大限度地保持舌的纵形长度。以免功能障碍2.口底与舌分别缝合，以舌为主。避免粘连3.粗针粗线，进针点距创缘至少5mm以上，并多带深层组织和作褥式缝合特殊部位软组织损伤的处理特点六、眉、睑部损伤：眉损伤准确对位缝合。睑损伤尽量保持上睑的垂直长度七、腮腺及腮腺导管损伤：腺泡缝扎；导管吻合；术后加压包扎八、面神经损伤：神经吻合和神经移植术。移植术要点是无张力缝合和准确对位第四节牙和牙槽骨损伤一、牙挫伤特点：牙周膜和牙髓受损而产生充血、水肿。病因：外力牙钝性损伤牙周膜和牙髓症状：牙松动、叩痛、伸长处理：患牙休息、调磨；简单结扎固定二、牙脱位分类：部分脱位：牙松动、倾斜、伸长和疼痛，妨碍咀嚼完全脱位：牙完全脱离牙槽窝，或仅有软组织相连，常同时伴有牙龈撕裂和牙槽骨骨折处理：部分脱位：复位、固定。完全脱位：牙再植、固定三、牙折冠折：调磨；根管治疗；烤瓷冠修复根折：根管治疗；桩冠修复冠根联合牙折：根管治疗；桩冠修复乳牙损伤：尽量保留受伤乳牙第五节颌骨骨折一、上颌骨骨折（一）骨折分类LeFortILeFortIILeFortIII（二）临床表现与诊断1.骨折块移位和咬合错乱2.眶区瘀血（“眼镜”症状）。颅脑损伤出现脑脊液鼻漏或耳漏。3.影像学检查：X线片；CT（最好是螺旋CT加三维重建）二、下颌骨骨折1.正中联合2.颏孔区3.下颌角4.髁突颈部（一）下颌骨骨折好发部位（二）临床表现与诊断骨折段移位：肌肉牵拉是主要因素（图10-15）出血与血肿：牙龈、粘膜撕裂功能障碍：咬合紊乱、张口受限、局部出血水肿、疼痛等，导致咀嚼、呼吸、吞咽、语言等功能障碍骨折段的异常活动：骨摩擦音和骨折段活动影像学检查：同上颌骨检查三、颌骨骨折的治疗原则尽早进行复位和固定，恢复正常咬合关系和面形的对称和匀称防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力密切注意全身其他部位合并症的发生局部与全身治疗相结合（一）颌骨骨折的复位固定1、复位和外固定（1）牙间结扎固定法（2）单颌牙弓夹板固定法（3）颌间固定法小环结扎法带钩牙弓夹板颌间弹性牵引固定法（图10-18）正畸用带钩托槽颌间固定颌间结扎钉（一）颌骨骨折的复位固定2、手术复位和内固定（1）切开复位和骨间结扎固定法（2）切开复位和坚强内固定法（二）髁状突骨折的治疗原则非手术的闭合性复位固定：颌间牵引和固定手术切开复位和坚强内固定：闭合复位固定困难时髁突摘除术：髁突粉碎性骨折复位困难并伴有功能障碍（三）儿童颌骨骨折的治疗原则尽早复位：复位时间一般不超过一周咬合关系恢复可不必太严格，随着恒牙的逐渐萌出，咬合关系可以自行调整尽可能采用保守治疗：颌间牵引、颅颌弹性绷带髁突颈部骨折一般采用保守疗法：开口牙合板第六节颧骨、颧弓骨折颧弓：细长而呈弓形颧骨：结实而宽大（一）临床特点和诊断1.骨折移位：局部呈现塌陷畸形2.张口受限：颧骨骨折段压迫颞肌并阻碍下颌支冠突运动，造成开口受限3.复视：眼内肌和外侧韧带移位或骨折片挤压4.出血和瘀血：眶周皮下、眼睑和结膜下出血5.神经症状：眶下区皮肤麻木；眼睑闭合不全6.影像学检查：同颌骨骨折（二）治疗原则张口受限、影响功能者均应进行复位塌陷畸形严重者，尽管没有功能障碍，也应复位无张口受限或畸形不明显者，可保守治疗（二）治疗原则－复位方法1.口内切开复位：图10－21－12.面部小切口切开复位法：图10－21－23.颞部切开复位法：图10－21－34.巾钳牵拉法：图10－21－45.冠状切口切开复位内固定：复杂的颧骨复合体骨折。冠状切口隐蔽，面部不留痕迹。复习题一．名词解释：挫伤；挫裂伤；牙挫伤二．简答题：1.简述口腔颌面部外伤时，血液循环丰富在治疗中有利和不利的方面。2.简述牙在颌骨骨折治疗中的作用。3.简述口腔颌面部出血时指压止血的目的、部位及作用4.简述舌部损伤的处理原则。5.试述颌骨骨折的治疗原则。复习题（填空题）1.口腔颌面部血运丰富，伤后____小时或更长时间的伤口只要没有明显感染，仍可做初期缝合。2.在口底外伤或感染是，由于口底组织比较疏松，易造成____或____，特别注意。3.口腔颌面部时呼吸道的上端，损伤时最容易发生机械阻塞，在抢救病人时首先应保持____，预防____4.颌面部紧邻颅脑，当并发颅底骨折时，可发生脑脊液____和____。5.因舌后坠而引起的窒息，因迅速撬开牙列，用舌钳或缝线将舌____。6.吸入性窒息应立即行____。复习题（填空题）1.颌面部外伤出血的临时应急措施包括_____、____、____、____。2.指压止血时，在咬肌前缘压迫____于下颌骨上。在耳屏前用手指压迫____于颧弓根部。3.运送病人时应保持呼吸道通畅。对昏迷的病人，应采用____位。4.颌面部有腮腺、面神经和三叉神经等组织、外伤时腮腺可出现____，损伤面神经时可出现____，损伤三叉神经可在相关区域出现____。5.腮腺腺体损伤，清创时应将损伤的腺泡____，并缝合腮腺筋膜，严密缝合皮下组织和皮肤、局部____包扎。6.舌部损伤创口较大或有组织缺损，缝合时应最大限度地保持____以免____。复习题（填空题）1.上下颌骨骨折最明显的体征是____。2.上颌骨骨折后可向____移位，使咽腔缩小至呼吸困难。3.颏部正中的粉碎性骨折可使____致呼吸困难及窒息。4.下颌骨骨折的好发部位有____、____、____、____。5.颌骨骨折治疗原则是尽早进行____和____，恢复____。6.在治疗颌骨骨折时，应以恢复____为重要依据。7.颧骨颧弓骨折时损伤____，可出现眶下区麻木。如损伤面神经颧支可出现____。8.颧弓塌陷性骨折时压迫颞肌，阻碍喙突运动而出现____