外科围手术期病人液体治疗专家共识2015版

外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）•临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。临床现状•临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。•为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家制定本专家共识.适应范围•本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。为什么要学习共识？成人的体液组成占体重百分比•男性女性•体液总量6055•细胞内液4035•细胞外液2020•组织间液1515•血浆55细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。成人的体液组成占体重百分比•组织间液分布于血管与细胞之间，能迅速与血管内液体及细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有重要作用。正常人体水分摄入量和排出量的平衡•摄入量ml/d排出量ml/d•饮水500-1200尿650-1600•食物含水700-1000大便50-100•内生代谢水300呼吸300•蒸发500•总计150-25001500-2500•注：每克蛋白质、脂肪、糖氧化后产生水0.41、0.6、1.07ml一、外科病人围手术期液体治疗目的及原则•围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。•液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（resusci-tation）、常规维持（routinemaintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）。••常规维持•对禁食水但不存在低血容量的病人，可根据病史、体格检查、临床监测和实验室检查结果，确定液体和电解质的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。•维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液体，Na+平均4.5g，K+约为4-6g，50~100g/d葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风险病人，可适当减少液体量［如20~25mL/（kg·d）］。常规维持•糖尿病患者:糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，4~5g糖可加1u的胰岛素。葡萄糖浓度20%。•正常人体内成人糖原储备约300~400克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100—150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几。所以术前补糖就必要了。•老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。二、外科病人围术期容量状态的评估方法•病史•体格检查•临床指标•实验室检查常规检查。二、外科病人围术期液体治疗术后补液•原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=2~4：1），见尿补钾。•补液总量为：维持性液体治疗+补偿性液体治疗维持性液体≈生理需要量•补偿性液体：补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。•它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮):•体重为1～10kg按4ml／kg／h，•11～20kg按2ml／kg／h，•21kg以上按1ml／kg／h。•对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：•②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，•中等手术为6ml／kg／h，•大手术为8ml／kg／h：•③额外丢失量，主要为手术中出血量。常用的治疗液体•晶体液：晶体液溶质分子小，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。生理盐水一般用作Na+的补充液或药物输入的载体。乳酸钠林格液醋酸平衡盐溶液高张氯化钠溶液常用的治疗液体•胶体液：胶体溶液溶质分子质量≥29763u，直径为1~100nm，不能自由通过大部分毛细血管，可在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液，前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。羟乙基淀粉（HES）明胶胶体复方电解质溶液白蛋白鲜冰冻血浆•一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪液体治疗常见并发症1、低血容量液体治疗低血容量的最终目的不仅是纠正心脏输出、维持机体血流动力学稳定，还包括改善微循环灌注状态，维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。•除大量失血所致的低血容量性休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治疗中平衡盐液应作为液体治疗之基础，并根据病人电解质变化相应调整溶质成分与含量，以纠正继发的水-电解质平衡的紊乱。为了维持胶体渗透压，避免组织水肿（例如肺水肿）应当适量输注胶体液，常见晶胶比例为3∶1。液体治疗常见并发症2、肺水肿液体过负荷可致肺水肿，主要原因为肺泡毛细血管内静水压升高导致肺泡液体渗出增加，肺间质或肺泡积液，影响血氧交换。临床表现根据病程不同而有所差异。肺水肿间质期，病人可主诉咳嗽、胸闷及呼吸困难，只表现轻度呼吸浅速，可无啰音。•临床治疗可采用吸氧、强心、利尿、β2受体激动剂、肾上腺糖皮质激素、减少肺循环血量等方法，必要时应用呼吸机及肾脏替代治疗。液体治疗常见并发症3、低钠血症低钠血症是指血Na+135mmol/L。低钠血症主要表现为神经系统症状，其严重性与低钠血症的严重程度、血容量水平特别是血钠浓度改变的速度具有相关性。如短时间内发生严重低钠血症，可致严重脑水肿，产生明显的神经系统症状，亦可出现心律紊乱和难治性低血压。当血清Na+浓度125~130mmol/L时，可表现为恶心、呕吐、不适等症状；当血清Na+浓度115~120mmol/L时，可致头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡。低钠血症可通过限制水入量及输注高渗盐水治疗，通过水的负平衡使血钠浓度上升，另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度，缓解临床症状。液体治疗常见并发症•5、低钾及高钾血症•血清K+浓度3.5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症可因K+入量不足或丢失过多所致。根据低钾情况可选择经口服或静脉补充钾盐。•血K+浓度5.5mmol/L时称为高钾血症，多为补充K+过多所致。血清K+浓度5.5~7.0mmol/L时可致肌肉兴奋性增强，出现轻度震颤及手足感觉异常。血清K+浓度7.0~9.0mmol/L时可致肌无力及腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹。根据病情可选用静脉输注葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、葡萄糖和胰岛素以及进行透析等方法降低血清K+浓度。液体治疗常见并发症•6、代谢性酸中毒•是因细胞外液中H+增加或HCO3-丢失导致的以HCO3-浓度降低为特征的酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒病人轻者可表现为疲乏无力、呼吸短促、食欲差等症状，重者可出现Kussmaul呼吸及循环功能障碍，甚至出现血压下降、心率失常及昏迷等症状。轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗，补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。采用乳酸林格液或醋酸平衡盐溶液作为载体溶液有助于避免高氯性代谢性酸中毒等不良反应。外科病人液体治疗需注意的几个问题1、平衡盐液和生理盐水在复苏治疗中的差异•平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液。生理盐水中Na+和Cl-浓度均高于血浆，特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。研究表明，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液具备更小的风险和术后病死率，应作为复苏及液体治疗的基础。外科病人液体治疗需注意的几个问题2、体液和胶体液在复苏治疗中的差异•目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格、来源短缺、血源性疾病等不足。外科病人液体治疗需注意的几个问题2、体液和胶体液在复苏治疗中的差异•“晶胶之争”依然存在。•当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；•对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。•外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。外科病人液体治疗需注意的几个问题3、开放性补液或限制性补液治疗•开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。两者的差异主要在于是否需要补充应激状态下渗入第三间隙的液体量。•有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率。•临床实践中，开放性与限制性液体治疗往往难以界定，标准不一，目标导向的围术期液体治疗更有助于对治疗方案的确定。外科病人液体治疗需注意的几个问题5、目标导向液体治疗（GDFT）•指根据病人性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。基本原则是按需而入，控制补液总量及补液速度，重视心肺基础性病变，结合术前3d和手术当天病人的症状体征，制定合理的补液方案。•目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，降低并发症发生率，减少住院天数.实施GDFT过程中，需要连续、动态监测病人容量反应性指标。总决•液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的关键途径。•液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。•关于液体治疗的诸多问题中，部分已有共识，但仍存在一定争议，提倡开展更加广泛和深入的临床研究，以更客观评价不同液体治疗方案的作用。