胆囊结石教学查房

胆囊结石教学查房外科教学查房1查房目的2胆囊结石相关知识3病史简介4病例分析讨论5归纳总结主要内容查房目的•熟悉胆囊结石的病因及发病机制•掌握胆囊结石的临床特点•掌握胆囊结石的诊断及鉴别诊断•掌握胆囊结石的症状及体征•熟悉胆囊结石的治疗方案及进展查房目的•重点：①胆囊结石的诊断及治疗。②胆绞痛的典型表现。②Mirrizzi综合征。•难点：胆囊结石的手术指征及手术方式。病人简介•姓名：陈红梅•住院号：300166•床号：11•年龄：62•性别：女•婚姻：已婚•职业：农民•民族：汉•诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎病史简介•规培医生汇报病史及查体。•患者，女，62岁，3+年前患者因腹痛到当地医院时发现胆囊结石，经药物治疗后好转。此后反复出现腹痛腹胀不适，能自然缓解，无呕吐畏寒发热，无巩膜黄染等。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，彩超示：胆囊结石，轻度脂肪肝。门诊拟诊“胆囊结石”入院。•查体：T:36.2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。什么是胆囊结石？胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。胆囊结石是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关胆道系统生理功能病理过程急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎•胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。•胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。•混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。病因分析症状•夏柯氏三联征（Charoct）腹痛几小时→寒战、高热几天→黄疸•消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等体征•Murphy征阳性•腹膜刺激征Murphy征阳性•检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性辅助检查治疗原则•手术治疗•适应症：有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。无症状但有下列情况时应手术治疗：①胆囊造影时胆囊不显影；②结石直径超过2-3cm；③胆囊萎缩或瓷样胆囊；④B超提示胆囊局限性增厚；⑤合并糖尿病在糖尿病已控制时；⑥有心肺功能障碍者。•手术方式：胆囊切除术或LC是首选方法，另外有保胆取石术。腹腔镜胆囊切除术（LC）•一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。腹腔镜胆囊切除术并发症•皮下气肿•胆瘘•高碳酸血症•感染•出血治疗原则•非手术治疗•适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人•①口服溶石疗法现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸。•②排石疗法我们汇报病史及查体应该注意哪些呢？1.性别，年龄，职业，饮食习惯是否可能为发病因素2.有无症状，有无诱因（进食油腻食物？）3.病程，是否反复发作，发作时候的症状特点4.每次发作时的治疗经过：自然缓解？急性胆囊炎抗炎治疗？5.发热、黄疸、腹部压痛等阳性体征6.血象及影像学检查是否支持诊断体格检查要点：1.有无发热2.皮肤黏膜有无黄染3.腹部有无压痛及压痛部位，有无反跳痛及肌紧张，有无肝区及肾区叩击痛4.Murphy征要点：腹部体征，腹部有无压痛及反跳痛注意点：注意查房人员站位及人文关怀（对患者言语温和，动作轻柔，告离病员，整理衣被并致谢）1.胆囊结石的临床特点、诊断及鉴别诊断、典型的症状及体征2.胆囊结石的病因及发病机制、治疗方案及进展3.难点是胆囊结石的手术指征及手术方式思考题一•男性，33岁。反复有上腹胀痛不适2年。无低热盗汗史。体格检查：腹软，无压痛。B超提示胆囊结石（2cm）。•目前最佳的治疗方案是•A.择期手术治疗•B.应用抗感染药物•C.继续观察随访•D.不用处理•E.以上均不对思考题二•女性，70岁，发热伴腹痛2天，查体：皮肤轻度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛。B超提示胆囊结石（多发），胆总管下端结石（1.2cm），胆总管增粗,血常规白细胞1.6*10^9/L。肝功能示TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。•最适合的治疗方案为：•A.急诊手术治疗（胆囊切除+胆总管切开取石）•B.抗感染等保守治疗，如无好转行手术治疗•C.ERCP胆总管取石+腹腔镜胆囊切除术•D.胆囊穿刺引流•E.抗感染治疗，3个月后再次入院手术治疗。思考题三无症状的胆囊结石在哪几种情况下需考虑手术治疗？思考题四行胆囊切除时遇到哪些情况需同时行胆总管探查术？术后观察病人应注意哪些？胆道疾病及胆道手术常见并发症：1、胆囊穿孔2、胆道出血3、单管炎性狭窄4、胆源性肝脓肿5、胆管损伤