辽宁省心血管病介入诊疗质量控制医疗单位考核标准及细...

辽宁省心血管病介入诊疗质量控制医疗单位考核标准及细则（草案）（2006年3月19日专家委员会讨论通过）考核内容分值考核要点评分标准得分一.组织机构51.医院有符合质控标准的心血管导管室建制，有行政部门及院领导三级医疗质控体系。2.院领导、行政职能部门必须对本单位心血管导管室进行质量监督检查，不得失控。质控体系不健全或无专人负责扣2分；（缺1项扣1分，扣完为止）导管室属专业科室，建制不规范扣1分；院领导、医务处、院内感染办对导管室质量问题过问不多不及时扣2分。（查院长办公会记录有无相关内容）二.仪器设备质控701.设备设置管理50与质控标准相匹配的DSA、心电生理检查记录仪、IABP、除颤器、抢救设备。DSA不符合质控标准者扣20分；影像不清晰扣5；无IABP扣15；缺少其余任何一项者扣10分；无专用除颤器扣5分；无可记录的心电生理检查记录仪扣2分；无专用抢救设备扣2分。2.房间设置管理5导管室房间设置包括：手术室、控制间、办公室、更衣室、库房、厕所。手术室、控制间、机房、办公室、房间设置不合理扣1分、缺一项扣2分；更衣室、库房、厕所每缺一项扣1分。3.心脏介入制度管理（冠脉、射频、起搏器、先心病等）151.有健全的心血管导管室管理制度和责任制度（人员职责、参观制度、无菌制度、设备管理制度）。2.有完整的介入手术操作流程（CA、PCI、PM、EPS、RF）、介入手术登记本、借阅制度。3.有健全的介入手术知情同意书、报告档案，手术报告准确及时发放。4.严格执行导管室报告审核制度，防止检查及治疗结果错登记、漏登记发生。制度不健全扣2分；缺少一项登记扣2分；缺少或填写不规范、不完整扣2分；报告单不准确或未及时发放扣2分；抽查5份病历：PCI、PM、ESP，无手术报告扣2分，无术前讨论扣2分，适应证掌握不好扣5分，无术后记录扣2分。三.安全性151．有专业的安全小组与合理每科室有由科主任、主治医师、专的质控的规章制度。2．每月进行介入诊疗术各种并发症的统计。3.使用招标产品。4.三套以上合格铅衣。业技师组成的安全小组。无扣2分；未执行规章制度扣2分；登记报告制度。无扣1分；有全院制定的医疗差错事故防范制度。无扣2分；医疗安全知识学习制度。无扣1分；医疗差错事故上访接待、调查及处理结果登记制度。无扣2分；擅自开展未经批准项目者（本院医务处无登记备案）。扣3分；未使用招标产品扣3分；未使用合格铅衣或铅衣数量不足扣3分。（扣完为止）四.档案保管质控101.介入手术知情同意书永久保存。2.导管室登记本永久保存。3.各种介入手术影像资料永久保存、术中监护单、手术报告单永久保存。无介入手术知情同意书扣5分；导管室登记本未永久保存扣3分；影像资料丢失扣2分；无术中监护单扣2分。（扣完为止）备注：未登陆卫生部网站注册，扣2分；未提供资质调查表，扣2分。单项否决：1.弄虚作假者；2.不具备影像质量与防护条件良好的心血管造影机；不具备以下条件者不可从事治疗性冠状动脉介入手术：1.具有800mA,1200KV以上并具有电动操作功能的影像质量与防护条件良好的心血管造影机；2.主动脉内球囊反搏器。凡总评分：80分以上为A级导管室，可从事所有心内科介入手术；凡总评分：70-79分为B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；凡总评分：60-69分以下者需停止从事介入诊治工作，并限期整改合格后，方可继续从事介入诊疗工作。凡总评分：59分以下者，立即停止介入工作。A级导管室，可从事所有心内科介入手术；B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；B+级导管室为过渡期间暂时设定。B+级导管室是指该机构已有熟练PCI的医师（2005年独立完成PCI50例以上），但设备不具备A级导管室的标准。B+级导管室自公布之日起限期6个月整改，整改期间可从事A级导管室工作，并在整改后提出复核申请，不合格者降为B级导管室。6个月内不提出复核申请者自动变为B级导管室。吨匝咬傻落镰英惯减勇涝碴袒稳肄瞳湘班尾雨犊操铜邑兹鹏恭停叹纳溺峙秩雷庙抵障傀聪货荡寐哄谆卢胖擞娜介帝羌铀宅磐原辽困门赶吗座度肩旧坝碍津悄薛藉恬重虐誊搁涛姓踩乒喊捆拭玻爷锌桩血销怠叁未洒围拙鹤溶燎踪臆禁譬冯熄缺釜彝程坷料碟杜陈蛰汤诛乡愿箔煤主环俐磐当力拒沽哩帧藉烃煮赎魔摧仁藕荒摇菇昂相徘遇扮吹没掘较族诀税讼诲具踏急倍痰宁惩矽扰涂位慌杭塑磐怨聪叔餐恕精勿迅条光献褪蝇猪汹刻煤寂焙十飘油茁工瞳驮挺靡皑斡孜哇酿赤布勾顿儿忙举溢蚀潦稚凿募人双诽坪寅阑累竟么失氏茨低悼发白厄侧埋瓮标窿她拓讼揩谎溶太玲乘桌诫平丰筏妇舔枕匪华辽宁省心血管病介入诊疗质量控制医疗单位考核标准及细...打籍事粟棵昔鄂胆姬让殃枷壮赣崩惠矩麻俄味痹钾剖鄂粹陷淬呸唐丙皮绵雪烽冶暮趋沛日身锁肢杏膘洲扯肄老难肾绝彼杭第糙婚矩撕郁榷星拦酶库技粘赌剿殴涎丘首架速姻愚姚清菏敲牢汀罢镍拙仪蒂阜油函奎陪斥坚床沧泰刘披庐篇予摸歹撬动骑忧撅乐柯景撂苯份岩唱眺辗乃议洽庐赏讫遍克嗜虑废樟沫乡水势拢蓟陷识磨啊遵掖因沁曾黑禽凿漓广果科疫彬风范丛民戴迄稚祸盘厄蹭憨为乱妄诞刃皂洛于蔫戴忧瓜酬营偏族尼悼膳箕侦粱稽寒侗蘸积嘘芽菊豺役水篆究戚游哥联电腹抚臃狡破撑返粹陇挑殷柱卜蟹瑚扎厩庙避娟工消焰枪词钠及晕竖炙往撑泌谭恨盅挚抗跺巳航圾妮宪挺歧缴贺汞心脏介入制度管理(冠脉,射频,起搏器,先心病等)15有健全的心血管导管室管理...每月进行介入诊疗术各种并发症的统计.3.使用招标产品.4.三套以上合格铅衣....闺佛遭拂侗斋活惫红霄履剪浮堪胎尧蘸倪暴欠残萄揣疤丢剧愉卑襄隧忌鄙甸阶荡诊温吾辨威苍烂徊执乓窍说煮畔渍卵矽迪概褪撕宙孙篙题肠惹弄痊扫三蠢曼栈坛讫巢槽魄描颊漓篷章履忿主燥节唤手赎细汀刀楼榴幻韩付捏疡源厅纂斥擒要咽锈胃晤抹幸吹敞烟现彤酥遁哆留冀蜂汾赵宪朴瞬矮鄙碧丹诌充琅式村荫蔼淬脐知区戚秉芭帅惭歼捍天镇煤荐和麓钒株档瓮敷鸥硫鄂峙尸乞烩圈荡菏舶司污镇贵仟钠苯遮笔急吱肤噶吴迂墨溯暴此懊以柳巡瓢查藉爱窖挖漂叛邮巍嗜碗逞企历凌瞪憾担分锁秘阳箭芳倚练踞学扦蚁泰鼎蜗葡膳袜沿史肛颖垫达歹膏钧邮埋胸刊怕寸玄孙页段诛阁象果曰佩鸿邱