肺癌放疗靶区的勾画

肺癌放疗靶区的定义和勾画内容提要„ICRU62关于放疗靶区的定义„局部晚期非小细胞肺癌的靶区„早期非小细胞肺癌的靶区„局限期小细胞肺癌的靶区„晚期肺癌姑息性放疗的靶区为什么放疗的处方、记录、报告要规范？„靶区内的剂量差可能高达20%，部分正常组织剂量接近靶区剂量„5%的剂量误差即可影响疗效„文献中只有40%的剂量报告达到基本要求„可能错误解读数据ICRU62：放疗靶区定义„大体肿瘤体积（GTV）„临床靶区体积（CTV）„内靶区（ITV）„计划靶区体积（PTV）GTV(grosstumorvolume)„GTV-T：原发病灶是位置和范围显而易见的那是位置和范围显而易见的那部分肿瘤部分肿瘤所以，所以，GTVGTV是你能：看见，感觉到，是你能：看见，感觉到，影像拍摄到的肿瘤影像拍摄到的肿瘤GTVGTV通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域通常等同于肿瘤密度最高的那部分区域„GTV-N：阳性的区域淋巴CTV(clinicalCTV(clinicaltargetvolume)targetvolume)„CTV-T：原发灶周围的亚临床病灶通常ＣＴＶ中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的通常ＣＴＶ中的肿瘤不是被看到的或拍摄到的„CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区„„CTVCTV是基于历史数据是基于历史数据来源于大样本的数据来源于大样本的数据不是个体化的不是个体化的ITV（internaltargetvolume）„器官生理运动造成的靶区移动„疗程中器官形态变化造成的靶区移动„疗程中肿瘤退缩造成的靶区形变PTV„设备和器具相关的误差„摆位误差„每个单位都不一样内容提要„ICRU62关于放疗靶区的定义„局部晚期非小细胞肺癌的靶区„早期非小细胞肺癌的靶区„局限期小细胞肺癌的靶区„晚期肺癌姑息性放疗的靶区GTV-T–窗宽窗位窗宽850/窗位-750窗宽400/窗位20GiraudP.RadiotherOncol2000CTV-T鳞癌=6mm腺癌=7-8mmGTV-T–毛刺密集而短的毛刺可勾画在GTV内稀疏而长的毛刺则不必全包GTV-N„螺旋CT上最短径　1.0cm„一个结区内≥两个成簇的淋巴结„纵隔镜或者穿刺病理阳性„PET/CT阳性GTV-N短径≥1㎝为阳性标准PET/CT准确性更高GTVGTV的勾画的勾画„„CTCT下勾画下勾画GTVGTV„„CTCT--PETPET下勾画下勾画GTVGTVCTCT下勾画下勾画GTVGTV的合理性的合理性„机器方面：窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择„肿瘤方面：1）伴有肺不张和阻塞性病变2）肿瘤邻近纵隔3）对纵隔淋巴结的判断„人员方面：知识背景训练标准有无CTCT下勾画下勾画GTVGTV的的局限性CTCT下勾画下勾画GTVGTV的的局限性„机器方面：窗宽窗位，扫描速度和方式，造影剂的应用，设备选择„肿瘤方面：1）伴有肺不张和阻塞性病变2）肿瘤邻近纵隔3）对纵隔淋巴结的判断„人员方面：知识背景训练标准有无不同学者不同学者CTCT下勾画下勾画GTVGTV之间的差异之间的差异VandeVandesteenesteeneetetal.R&Oal.R&O20022002„„放射诊断医放射诊断医生与放射肿生与放射肿瘤医生之间瘤医生之间„„不同放射肿不同放射肿瘤医生之间瘤医生之间„„同一放射肿同一放射肿瘤医生在不瘤医生在不同的时间同的时间不同学者不同学者CTCT下勾画下勾画GTVGTV之间的差异之间的差异SteenbakkersSteenbakkersetal.IJROBO2006etal.IJROBO2006CTCT--PETPET下勾画下勾画GTVGTVFDGFDG--PETPET下勾画下勾画GTVGTVSD10.2SD10.2㎜㎜SD5.2SD5.2㎜㎜SteenbakkersSteenbakkersetal.IJROBO2006etal.IJROBO2006FDGFDG--PETPET下勾画下勾画GTVGTV与与CTCT比较比较,1/3~1/2,1/3~1/2的病人的病人PETPET确定确定的的GTVGTV发生变化发生变化Lungcancer,2007Lungcancer,2007PETPET与与CTCT制定放疗计划制定放疗计划DVHDVH参数比对参数比对中华肿瘤杂志，２００６中华肿瘤杂志，２００６PETPET对确定对确定GTVGTV的优势的优势„„有利于区分肺不张与肿瘤，并改变基于有利于区分肺不张与肿瘤，并改变基于CTCT的阳性淋巴结区域分布的阳性淋巴结区域分布„„基于基于PET/CTPET/CT的勾画者差异明显小于基于的勾画者差异明显小于基于CTCT的勾画者差异的勾画者差异„„与基于与基于CTCT的计划相比的计划相比,,基于基于PET/CTPET/CT的计划的计划提高了治疗比提高了治疗比PETPET对确定对确定GTVGTV的优势的优势2222个病人分成两组，有个病人分成两组，有1111个放射肿瘤医生进行勾画个放射肿瘤医生进行勾画一组一组::肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及肿瘤被肺组织或脏层胸膜包及,,无肺不张无血管受侵无肺不张无血管受侵;;肿瘤侵及胸壁肿瘤侵及胸壁;;肿瘤侵及纵隔但接触面小于肿瘤侵及纵隔但接触面小于1/41/4二组二组::肿瘤侵及肺门、心脏、大血管肿瘤侵及肺门、心脏、大血管;;肿瘤侵及纵隔接触面大于肿瘤侵及纵隔接触面大于1/41/4或伴有肺不张或伴有肺不张..Int..J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.70.No.5Int..J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.70.No.5Int..J.RadiationOncologyBiol.Phys,Vol.70.No.5PETPET勾画勾画GTVGTV的局限性的局限性„„因空间分辨率较差因空间分辨率较差,SUV,SUV值增高多用于确定值增高多用于确定肿瘤位置肿瘤位置,,而不是划分肿瘤边界而不是划分肿瘤边界„„阻塞性肺炎区域有时会出现阻塞性肺炎区域有时会出现SUVSUV值增高值增高,,如如把这部分区域包含在把这部分区域包含在GTVGTV内，这样会导致内，这样会导致GTVGTV的盲目扩大的盲目扩大„„PETPET也存假阴性和假阳性也存假阴性和假阳性,,因此与因此与CTCT不同之不同之处要进行具体分析处要进行具体分析„„不同不同SUVSUV值勾画值勾画GTVGTV存在很大差异存在很大差异CTV-N–推荐„多数情况下，局部晚期NSCLC病灶大且分布广，正常器官耐受量捉衿见肘，此时可不再外放CTV-N„　如果靶区体积不大，正常器官耐受量游刃有余，可以考虑外扩CTV-N至阳性淋巴结所在的结区区域淋巴结分站区域淋巴结分站（（Moutain&DreslerMoutain&Dresler标准）标准）纵隔分区(冠状位)纵隔分区(右矢状位)纵隔分区(左矢状位)手工修剪„CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通常不至于突破骨性和致密结构，比如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道„　当自动扩出的CTV超出以上结构时，应耐心进行手工修剪„　因为体积与半径的立方成正比，细小外缘变化都可引起较大的体积变化手工修剪的重要性手工修剪的重要性修剪–胸壁心脏、大血管、脊柱肺裂ITV器官活动时CT-Sim的缺陷„CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像„　每个二维图像在不同的时间获得，用这些不同时间获得的信息重建三维体积，却假定是在同一时间获得„　假定自由呼吸下取得的图像代表器官和肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩边界可能导致严重的问题„　器官运动还可造成一定程度的运动伪影内容提要选择性淋巴结还是累及野照射？选择性淋巴结还是累及野照射？„„RTOG9311RTOG9311一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内或外）或外）179179例进入本研究例进入本研究中位随访时间中位随访时间1616个月个月3131例出现区域性复发例出现区域性复发2828例有明确的复发部位记载例有明确的复发部位记载1414例放射野外例放射野外1212例放射野内例放射野内22例放射野内和外例放射野内和外9%9%（（14/17914/179）发生在放射野外）发生在放射野外BradleyIJROBP2005BradleyIJROBP2005IFVsENIIFVsENIIFIFENIENIPP放射性肺损伤放射性肺损伤17%17%29%29%0.0440.044局部失败局部失败41%41%49%49%NSNS淋巴结引流区域淋巴结引流区域7%7%11年生存率年生存率67.2%67.2%59.7%59.7%22年生存率年生存率38.7%38.7%25.6%25.6%0.0480.04833年生存率年生存率27.3%27.3%19.2%19.2%选择性淋巴结还是累及野照射？选择性淋巴结还是累及野照射？预防性淋巴结放疗并末证实有益推荐：进行累及野放疗ＰＰrosros„„常规方法常规方法„„ＣＴ扫描的假阴ＣＴ扫描的假阴性率性率„„隐秘的微小转移隐秘的微小转移灶灶ConsCons„„毒性毒性„„复发方式主要为局部复发方式主要为局部复发和远处转移复发和远处转移„„单独淋巴结复发为单独淋巴结复发为０～０～99％％„„区域淋巴结的偶然照区域淋巴结的偶然照射剂量射剂量肺癌肺癌GTVGTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议纵隔淋巴结靶区勾画的建议内容提要„ICRU62关于放疗靶区的定义„局部晚期非小细胞肺癌的靶区„早期非小细胞肺癌的靶区„局限期小细胞肺癌的靶区„晚期肺癌姑息性放疗的靶区因病不能手术的早期NSCLC可手术的早期NSCLC„目前在临床上限于拒绝手术的患者„国外SBRT与手术对照的研究正在进行„国内正在酝酿启动这样的研究SBRT的定义„每次治疗均有影像引导,中心误差≤5mm„呼吸运动控制在5mm以内„定位CT的层厚≤3mm„使用多个非共面的射野或者弧形照射„每次剂量≥5Gy早期肺癌SBRT的靶区„GTV：同前述定义„　CTV：0-5mm„　ITV：2-5mm„　PTV：5mm常规放射治疗I期NSCLC的疗效内容提要„ICRU62关于放疗靶区的定义„局部晚期非小细胞肺癌的靶区„早期非小细胞肺癌的靶区„局限期小细胞肺癌的靶区„晚期肺癌姑息性放疗的靶区传统的放疗靶区„化疗前原发灶„同侧肺门„双侧纵隔„双侧锁骨上区GTV：化疗前vs.化疗后NCCN指引:靶区„根据化疗后CT勾画原发灶靶区„参考化疗前CT勾画淋巴结区域„一般情况下不做引流区预防性照射„高位纵隔淋巴结转移和纵隔型N3者可预防性照射锁骨上区内容提要„ICRU62关于放疗靶区的定义„局部晚期非小细胞肺癌的靶区„早期非小细胞肺癌的靶区„局限期小细胞肺癌的靶区„晚期肺癌姑息性放疗的靶区脑转移瘤放疗骨转移瘤„椎体转移„骨盆转移„长骨转移包括病灶及其周边即可其他转移灶„肾上腺转移„单发的肝转移„其他部位可能影响生活质量的转移灶局部照射即可胸部病灶的姑息放疗„原发灶的放疗„淋巴结的放疗„胸膜转移的放疗对维持生活质量有很好的作用总结„解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础„肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提„肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临床实践中仔细体会，慢慢积累„在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受性低，多数情况下倾向于不做预防性照射，集中力量解决临床病灶基于基于FDGPETFDGPET结果的累及野纵隔放疗结果的累及野纵隔放疗复发复发患者数患者数%%无无26265959野内野内仅野内仅野内野内和远处转移野内和远处转移101055552323单独淋巴结单独淋巴结1122仅远处转移仅远处转移771616仅脑转移仅脑转移11DeDeRuysscherRuysscheretal.etal.IntIntJJRadiatRadiatOncolOncolBiolBiolPhys2005Phys2005基于基于CTCT的胸部淋巴结分区定义的胸部淋巴结分区定义来自来自MichiganMichigan大学的图谱大学的图谱ChapetChapetet