学校教职工(学生)返岗(校)健康信息

渠县学校教职工（学生）返岗（校）健康信息监测卡一、基本情况□教职工姓名：性别：联系电话：家庭住址：□学生学生姓名：性别：班级：家长姓名：联系电话：家庭住址：二、每日健康状况监测记录注：记录正式开学复课前14天的身体情况我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。承诺人（监护人）：承诺时间：2020年月日（学校存档）序号日期体温记录℃目前所在地个人动向是否居家隔离身体状况共同居住成员外出返回动向及身体异常状况1234567891011121314