肠瘘治疗进展

肠瘘治疗进展任建安MDFACSDepartmentofSurgery,JinlingHospital,NanjingUniversity,Nanjing,P.R.China南京军区总医院全军普通外科研究所肠瘘治疗进展肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗前景与展望1.治疗原则以等待为主2.降低早期死亡率3.并发症发生率极高4.疗程较长(4至7月)肠瘘经典治疗：阶段性治疗腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术（手术治愈）康复演变：诊疗措施前伸1.通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略2.前提：医学技术的进步•重症监护•吻合器、超声刀•抗菌药物腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术（手术治愈）康复演变：治疗措施前伸伤口愈合与纤维蛋白胶原理MosessonMW.Fibrinogenandfibrinpolymerizationandfunctions.BloodCoagulFibrinolysis1999;10(1Suppl):S45-58.纤溶酶抑制剂凝血酶纤维蛋白原可溶的纤维蛋白单体纤维蛋白多肽交联纤溶酶纤维蛋白降解产物我们的工作:自体PRFG全血富含血小板血浆（PRP）纤维蛋白原(Fg)凝血酶(Th)纤溶酶抑制剂低速离心降低ph冷沉淀含血小板的纤维蛋白胶（PRFG）数量全血PRPFgTh127例350±60.0ml223±45.6ml4.1±2.38ml5.6±1.67ml制备情况红细胞悬液（可回输）发明专利申请号：20110364787.6纤维蛋白胶（Fibringlue）大体观生化指标单位自体胶倍绣®P值血小板109/L120300.001纤维蛋白原mg/ml30.030a0.05纤维连接蛋白mg/l34755.30.001白蛋白g/l31.916.30.01凝血XIIIIU/ml57.3349.50.05凝血酶IU/ml105450-850a0.001自体PRFGWuX,RenJ,LuanJ,YaoG,LiJ.Biochemical,mechanical,andmorphologicalpropertiesofacompletelyautologousplatelet-richwoundsealant.BloodCoagulFibrinolysis2012;23:290-5.单位自体胶倍绣®P值凝固时间(R)min0.30.30.05反应时间(K)min0.81.00.05最大幅度(MA)mm76.671.10.05血块强度(G)kd/s12.611.70.05血栓弹力图（TEG）：R：timetoinitialfibrinclotformationK：timefromthebeginningofclotformationuntilitreachedapredefineddegreeofelasticityMA:maximumamplitudeoftheTEGtracingG:clotstrength自体PRFGWuX,RenJ,LuanJ,YaoG,LiJ.Biochemical,mechanical,andmorphologicalpropertiesofacompletelyautologousplatelet-richwoundsealant.BloodCoagulFibrinolysis2012;23:290-5.常见各类型消化道瘘窦道造影依次为结肠瘘、十二指肠瘘、胃瘘、小肠瘘影像学检查肠外瘘瘘管封堵各类瘘管：肠外瘘、食管瘘、胰瘘、淋巴瘘、肛瘘等FG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应随访——影像学检查A.腹部CT，可见双套管B.封堵后3个月复查CT显示原结肠瘘层面无造影剂溢出肠管，提示结肠瘘愈合肠外瘘演变：诊疗措施前伸腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复快速自愈快速自行愈合疗法肠瘘治疗与预防肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗前景与展望肠瘘合并腹腔感染的治疗复苏与器官功能支持手术方式的进步引流方式改进腹腔脓肿的微创治疗腹腔开放疗法营养支持与治疗免疫功能调控感染出血MOD营养不良肠瘘治疗的难题与对策消化道与腹壁重建复苏出血MOD营养不良感染凝血功能障碍低体温严重代酸危重病人的死亡三联死亡三联肠外瘘早期复苏与器官功能支持休克：复苏液体治疗血管活性药物器官功能支持ARDS：机械通气肾功能障碍：CRRT肝功能：•避免反复感染•恢复肠内营养•MARS炎性休克的病因与疾病病因：缺血再灌注创伤感染引起炎性休克的感染性疾病肺炎腹膜炎胆管炎肾盂肾炎皮肤软组织感染脑膜炎纵隔炎炎性休克的循环障碍病变与全身血管内皮细胞的破坏炎性介质进入病变部位，促进组织愈合，抵抗感染。血浆渗出入组织间隙，引起低血容量（毛细血管渗出漏综合征）皮肤毛细血管与静脉扩张血液进入皮肤，散发热量血容量相对不足，血压下降炎性介质加重心脏损害感染所致的炎性反应WarrenL.Lee,M.D.,Ph.D.,andArthurS.Slutsky,M.D.nSepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7nejm.orgaugust12,2010血管完整性受到破坏微循环扩张与渗漏损伤控制性液体复苏防止复苏过程中加重机体损害,特别是凝血机制损害防止过分重视液体复苏晶体液胶体液白蛋白代血浆凝血制品重视血管活性药物的使用去甲肾上腺素特立加压素血滤是一把双刃剑研究腹腔感染致肝脏功能障碍防治措施肠瘘治疗的难题与对策消化道与腹壁重建复苏出血MOD营养不良感染观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响持续炎症反应与分解代谢综合征总结严重腹腔感染并低白细胞血症原因探讨腹腔感染并免疫功能障碍与调控观察早期肠内营养对腹腔开放影响R1File:Data.001AcquisitionDate:06-Dec-06QuadEvents%GatedUL985.31UR70137.97LL1387.48LR90949.24R1File:Data.002AcquisitionDate:06-Dec-06QuadEvents%GatedUL107.04UR6344.37LL2517.61LR4430.99肠瘘治疗的难题与对策消化道与腹壁重建复苏出血MOD营养不良感染感染源控制措施手术进展：引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收管----（黎氏）双套管保证引流管通畅，确保引流效果Fromtubedraintosumpdrain黎氏双套管微创的理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用：单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用发明经Troca放置腹腔双套管行PAD肝硬化肝胆管结石胆肠吻合术腹腔脓肿后腹膜脓肿右髂窝脓肿穿刺后拔管前CT复查腹腔开放手术优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD便于清除感染坏死组织及时止血及时发现肠外瘘等并发症腹腔开放适于腹腔开放疗法损伤控制腹腔开放适于创伤病人对于非创伤病人损伤控制性开腹有待讨论？适于伴腹高压严重腹腔感染由四类六分法变成四类九分法Clean,nofixation1AContaminated,nofixtion1BEntericleak,nofixation1C2AClean,developingfixation2BContaminated,developingfixationEntericleak,developingfixation2CClean,frozenabdomen3AContaminated,frozenabdomen3BEstablishedenteroatomsphericfistula,frozenabdomen4肠空气瘘BigbagsfortemporaryabdominalclosureDifficultforexposedfistulainOASkingraftingforexposedabdomen比较不同材料对腹腔开放TAC作用VacuumassistedSandwichdressingforOAFistulapatchforenteroatmosphericfistula(A)asilicagellamellarwasshapedinaccordancetothesizeofEAF(B)theinternalformofintestinalcanal.(A)(B)A.AnenteroatmosphericfistulaoccurevenwithVACB.“Fistula-patch”wasputintoenteroatmosphericfistulaC.ThepatchwasfixedonaplastictubeABCInsideandoutsideoffistulapatch腹腔开放疗法研究中心Nanjing,China胃肠理论与实践完善腹腔开放中后期腹壁重建技术腹壁层次分离技术ComponentSeparation腹壁层次分离+合成补片加强ReconstructionofabdominaldefectTakingofftheskingraftComponentseparationforabdominaldefectOverlayenforcementbybiologicalmeshPostoperativestagePreoperativeand3monthspostoperationTraumaticdefectbymoltensteelTransverserectusabdominismusculocutaneousflapPostoperativefollowup肠瘘治疗进展肠瘘治疗策略的变革肠瘘治疗的挑战与对策肠瘘治疗前景与展望各型肠瘘的预防重视炎性肠梗阻的合理治疗认识克罗恩病及其合并的瘘脐部瘘腹壁脓肿研究创伤合并肠瘘的预防与治疗糖尿病、减肥的胃肠短路手术十二指肠乳头切开取石术放射性肠损伤合并瘘因炎性肠梗阻手术导致肠外瘘与短肠防治因炎性肠梗阻手术所致肠瘘重视术后肠梗阻的诊治术后肠麻痹术后内疝肠扭转术后早期炎性肠梗阻当打开腹腔发现无法分离粘连时，手术至此停止克罗恩病及外科并发症原称节段性肠炎，因为Crohn发现此病，故译为克隆氏病因可表现为胃、十二指肠、小肠和结肠的全层炎症，又希望与克隆相区别，故国内统称为克罗恩病是欧美国家最常见的小肠疾病此病原好发于我国西北地区,近十年来江苏等发达地区迅速增多我科收治转诊克罗恩病并外科并发症情况02040608010012014016018020012002200320042005200620072008200961320343989147160164国内消化内科专家发现克罗恩病呈迅速增加趋势呼吁关注外科并发症的诊治出血、梗阻、瘘与腹腔感染，病程迁延发病人群多为中青年占住院病人的比例迅速增加任务来源2002年2004年克罗恩病外科并发症的诊治1-6月7-12月时间病情急性炎症期并发症高发期慢性迁延进展期②严重并发症合并腹腔感染的损伤控制①观察克罗恩外科并发症发生规律及诊治方法③诱导、维持缓解，控制复发次数雷公藤的作用及机理诊治并发症④早期预防外科并发症的发生肠内营养1-6月6-12月时间病情克罗恩病外科并发症诊治与预防研究②严重并发症合并腹腔感染的损伤控制①观察克罗恩外科并发症发生规律及诊治方法③诱导、维持缓解，控制活动次数④早期预防外科并发症的发生克罗恩病外科并发症诊治与预防的研究南京军区南京总医院全军普通外科研