MODS--多器官功能障碍综合征

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)多器官功能障碍综合征徐州市中医院急诊教研室主要内容•概述•病因与分类•发病机制•各器官功能变化及诊断标准•严重程度及评分系统•治疗Introduction概述一、MODS的概念(ConceptofMODS)MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等打击后，同时或序贯发生两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。MODS临床特点高发病率，高病死率，高耗资发病机制复杂，但失控的炎症反应是其病情发生发展的根本原因原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%MODS的病因衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)80%3(重要器官)7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系二、MODS概念形成的历史背景第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代综合征—进行性序贯性多系统器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure(序贯性系统衰竭)1976年Border：多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会MSOF&MOF：latestageofMODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功能障碍综合征）1995年：我国采纳MODS命名理解MODS应注意区别于其他种类器官功能不全勿过于强调器官衰竭这一终点CausesandClassification病因与分类一、病因Causes(一)感染性病因InfectiousCauses非菌血症性临床败血症(nonbacteremicclinicalsepsis)全身感染(systemicinfection)种类特点肠道细菌移位bacterialtranslocation1.有感染症状,无感染灶2.血细菌培养（+）3.肠屏障功能障碍所致全身性炎症反应systemicinflammationresponse1.有感染症状,无感染灶2.血细菌培养（-）3.肠源性内毒素或炎症介质所致非菌血症性临床败血症(二)非感染性病因种类共同特点严重创伤1.可有全身感染症状2.血细菌培养（-）3.血内毒素（-）4.炎症介质大量释放所致大面积烧伤大手术休克心肺复苏后超量输血二、分类Classification1.单相速发型(rapidsingle-phasetype)2.双相迟发型(delayedtwo-phasestype)别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesTypePathogenesis发病机制发病机制•全身炎症反应失控•缺血及缺血－再灌注损伤•肠屏障功能损伤及肠道细菌/毒素移位•二次打击学说一、全身炎症反应失控感染原因非感染原因机体炎症反应抗炎症反应促炎症反应促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。SIRS的主要病理生理变化•全身持续高代谢(highmetabolism)；•高动力循环(hyperdynamiccirculation)；•多种炎症介质的失控性释放。SIRS的主要表现•体温38℃或36℃；•心率90次/分；•呼吸20次/分或PaCO232mmHg(4.3kPa)；•白细胞计数12109/L,或4.0109/L,或幼稚粒细胞10%。代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。二、缺血及缺血－再灌注损伤IschemiaandIschemia-reperfusionInjuryIschemiaInfectiouscausesNoninfectiouscausesSAMSVasopressinRASSAMS:Sympathetic-AdrenalMedullaSystemMicrocirculationhypoperfusionPeripheralvasoconstrictionIschemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediatorsNeutrophilsEndothelialcellsOrgandysfunctionorfailureSystemicinflammatoryresponseDistalorgandysfunctionorfailureATP↓No-reflowOFR:OxygenFreeRadical三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素体循环细胞因子炎症介质细菌移位(bacterialtranslocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。肠源性感染(intestinalinfection)：无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌，该情况称为‾。四、二次打击学说二次打击学说(TheoryofDouble-Hit)firsthit炎症细胞激活recoveryMODSsecondhitSIRSIR:systemicinflammatoryresponse机制小结全身炎症反应失控MODSSIRSSIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome肠屏障功能损伤及肠道细菌/毒素移位二次打击学说缺血及缺血－再灌注损伤各系统器官的功能变化及诊断标准发生时间最先受累，创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%，最高主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO250mmHg)等。诊断标准急性起病，氧合指数≤200mmHg（无论是否应用PEEP），X线正位片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压≤18mmHg或无左心房压力升高的证据肺的功能变化肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析诊断标准血肌酐＞177.3µmol/L，伴有少尿或多尿，或需血液净化肾的功能变化肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。诊断标准血胆红素＞35mmol/L,伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病肝的功能变化主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。诊断标准上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔胃肠道的功能变化心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。诊断标准心血管的功能变化表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。免疫功能全面抑制免疫系统的变化主要表现血小板计数进行性，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。诊断标准血小板＜50*109/L，或降低25%，或出现DIC凝血系统的变化主要表现意识模糊、嗜睡或昏迷诊断标准格拉斯哥昏迷平分（GCS）＜7分神经系统主要表现高血糖，胰岛素需要量增加，高分解代谢，代酸，骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒诊断标准不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素量增加，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现代谢MODS病情严重程度评分系统MODS的治疗治疗原则•积极治疗原发病，避免和消除诱因•脏器功能支持•营养支持•维持内环境稳定•抗炎及免疫调理•中医药治疗及早发现并清除感染灶并抗感染抗休克休克及时有效的液体复苏酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂增强机体免疫力（一）控制原发病（二）脏器功能支持•呼吸系统保持呼吸道通畅、氧疗、机械通气、小剂量糖皮质激素•心血管功能支持测定血流动力学指标、保证动脉血压保持器官灌注、改善心脏功能•肾功能支持补足血容量保证肾脏灌注、减少及避免应用损伤肾脏的药物、维持水电平衡，必要时应用利尿剂、血液净化•胃肠功能保护及支持早期的肠内营养、应激性胃肠粘膜的损伤的预防，肠功能损伤的治疗•肝功能的保护及支持保肝药物、人工肝支持治疗、对症治疗•脑功能的保护及支持治疗注意脑部灌注、防治脑水肿、降低脑代谢•DIC的预防及治疗早期高凝状态的预防、中晚期出血时补充凝血因子等（三）营养支持•早期应急期合并有全身炎症反应及休克未有改善，血流动力学不稳定等暂不能实施营养，•若有改善早期可允许性低热卡营养•营养支持途径•尽早实施肠内营养•血糖控制及强化胰岛素治疗（四）中医药治疗有湿热证、血瘀证、腑气不通证、厥脱证等主要通腑、抗凝、活血、补正理气、醒脑、化痰、抗炎等治疗草药主要有大黄、黄芪、丹参、银杏叶制剂、三七总皂甙、黄芩等中成药主要有血必净、参麦等（五）阻断及抗炎症介质治疗糖皮质激素乌斯他汀非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等血浆交换法（六）其他治疗•维持内环境稳定•改善氧代谢、纠正组织缺氧•代谢支持与调理谢谢！