病理生理学——休克

第七章休克Shock第一节概述休克是什么？是晕过去吗？第一节概述是血压下降？病例主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。病例治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。疑问1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参与调整回心血量•微循环的组成-系指动脉与微静脉之间的血液循环，是循环系统的基本结构。•主要包括：（7部分）①微动脉、②后微动脉、③毛细血管前括约肌、毛细血管前阻力④真毛细血管网⑥直捷通路⑤动-静脉短路⑦微静脉毛细血管后阻力※阻力增加--血管收缩，阻力降低--血管舒张微循环主要受神经-体液调节。●支配血管的神经为交感神经，以α受体为主；●体液因素包括全身性及局部性两大类◆全身性体液因素（儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素Ⅱ及血栓素等）使微血管收缩◆局部性体液因素（乳酸、组胺、激肽及腺苷等）使微血管扩张。休克的定义机体在各种强烈致病因素引起的有效循环血量急剧减少，使组织和器官血液灌流不足，导致重要脏器功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程。。有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力•休克定义的理解:•1.休克的致病因素:强烈致病因素•2.休克的本质:有效循环血量急剧减少导致微循环障碍•3.休克的后果:重要生命器官机能及代谢障碍目录多器官功能障碍综合征★体液时各器官系统功能的变化★休克的发病机制★★休克的发展过程★★休克的病因和分类防治的病理生理学基础第一节休克的病因和分类一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock•14★失血和失液：低血容量性休克：失血＞30～35%；失体液＞20%二、休克的分类(一)按原因分类★严重创伤：创伤性休克★严重感染：感染性休克★烧伤：烧伤性休克★急性心功能障碍：心源性休克：CO急剧降低★过敏：过敏性休克：血管床容积扩张和毛细血管通透性增加★强烈的神经刺激：神经源性休克：全身阻力血管扩张充足的血容量（二）按休克发生的起始环节分类维持组织灌流量的因素心泵毛细血管的舒缩功能失血、失液血容量↓按休克发生的起始环节分类心肌病、心肌梗死等心泵↓疼痛、麻醉、感染、过敏等毛细血管的舒缩功能障碍按休克发生的起始环节分类二、休克的分类低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量减少，血管床容积增大，心输出量急剧减少二、休克的分类血管源性休克炎症、疼痛或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。vasogenicshock二、休克的分类心源性休克心肌源性：心梗，心肌病等非心肌源性：急性心脏压塞心脏射血受阻cardiogenicshock二、休克的分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性二、休克的分类按血流动力血特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克第二节休克的发展过程和发病机制以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：Ⅰ期：休克的代偿期Ⅱ期：休克的进展期Ⅲ期：休克的难治期重点休克Ⅰ期的微循环变化特点、发生机制、代偿反应及意义重点休克Ⅱ期的微循环变化特点、发生机制、失代偿反应一、休克的代偿期微循环的改变一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）1.毛细血管前后阻力均增加,以前阻力增加为著2.真毛细血管网关闭3.微循环少灌少流，灌少于流4.加上动静脉吻合开放,微循环缺血、缺氧更加明显缺血缺氧期微循环变化特点：一、休克的代偿期微循环改变的机制AngⅡ内皮素血栓素血管加压素α-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock休克代偿期微循环障碍的发生机制：1）儿茶酚胺（CAs）增多：血容量减少→交感-肾上腺髓质系统兴奋→CAs↑→→CAs+α受体→微血管收缩而引起组织缺血缺氧→CAs+β受体→则使动-静脉吻合支开放2）血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)增多：血容量减少→激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统→AngⅡ增多→收缩腹腔内脏小血管，收缩冠状动脉；3）血管加压素(ADH)增多：血容量减少→容量感受器→神经垂体分泌ADH→小血管的痉挛；4）血栓素增多内皮素、心肌抑制因子、血小板活化因子、白三烯等血管收缩物质都能促进血管收缩而加重微循环的缺血缺氧。微循环改变的代偿意义血液重新分布“自身输血”“自身输液”血液重新分布一、休克Ⅰ期微循环改变的代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显心血管扩张“自身输血”一、休克Ⅰ期微循环改变的代偿意义肌性小静脉收缩，增加回心血量休克时增加回心血量的“第一道防线”“自身输液”一、休克Ⅰ期微循环改变的代偿意义毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量的“第二道防线”微静脉微动脉收缩明显一、休克Ⅰ期主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍二、休克的进展期微循环的改变二、休克进展期（淤血性缺氧期）1.毛细血管前阻力降低,后阻力降低不明显2.真毛细血管网开放3.微循环多灌少流，灌多于流4.加上血细胞黏附或聚集,使微循环淤血、缺氧加剧淤血缺氧期组织灌流状态：微循环改变的机制二、休克Ⅱ期酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷微循环改变的机制二、休克Ⅱ期血液流变学改变6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环阻力增加微循环改变的机制二、休克Ⅱ期脂多糖(LPS)的作用巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张二、休克Ⅱ期微循环改变的后果“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩二、休克Ⅱ期微循环改变的后果“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量减少自身输液作用停止二、休克Ⅱ期微循环改变的后果恶性循环的形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒二、休克Ⅱ期主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg二、休克难治期微循环的改变二、休克难治期（微循环衰竭期）1.毛细血管前后阻力均降低2.真毛细血管内血液淤滞,血液高凝3.微循环麻痹不灌不流4.广泛微血栓形成,组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：二、休克Ⅲ期微循环的改变微血管反应性显著下降微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生主要临床表现二、休克Ⅲ期循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow）白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭•无复流(no-reflow)是指经过抗休克治疗以后,关闭的毛细血管未能出现红细胞流动和重新灌流现象。二、休克Ⅲ期休克难治的机制并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS此患者发病过程如何分期？主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。如何解释前面的三个问题？治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。第三节休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统体液因子主要有以下几类：血管活性胺儿茶酚胺兴奋α-受体兴奋β-受体血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流儿茶酚胺包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素组胺血管活性胺类血管活性胺类5-羟色胺（serotonin，5-HT）主要来源于VEC，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC5-HT转运蛋白（二）调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用内皮素（endothelin，ET）血管紧张素（angiotensinⅡ，AngⅡ）肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器的β1受体近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌调节肽类RAAS血管升压素（vasopressin）调节肽类抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。调节肽类心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。调节肽类血管活性肠肽（VIP）降钙素基因相关肽（CGRP）休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。调节肽类激肽（kinin）内源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。β-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。纳洛酮【药理毒理