外周神经阻滞相关神经损伤-万里

外周神经阻滞相关神经损伤NerveinjuriesAssociatedWithPeripheralNerveBlocks华中科技大学同济医学院同济医院麻醉学教研室万里2134现代神经定位技术应用使PNB出现文艺复兴新技术的开展使更多的病人受益Newbenefitsandnewrisks神经阻滞相关神经损伤引起广泛关注前言外周神经阻滞相关神经损伤发生率高吗？神经损伤发生的机制，都是我们的责任吗？新定位技术能够降低神经损伤发生率吗？麻醉或深镇静下实施神经阻滞安全吗？合并神经病变如何实施神经阻滞？神经损伤如何预防、诊断、防治？我们想回答的问题神经损伤的发生率PNB可导致严重神经损伤，但绝大多数是短暂、可恢复；不同解剖部位发生率不同：a.锁骨上臂丛阻滞0.03%b.股神经阻滞0.3%c.肌间沟臂丛阻滞3%JuliaMetzner,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology.2011;(25):263–276ComplicationsAssociatedWithPeripheralNerveBlocks:LessonsFromtheASAClosedClaimsProjecLorriA,etal.INTERNATIONALANESTHESIOLOGYCLINICS.2011;49(3):56–67.围术期神经损伤的常见原因MichaelJ,etal.CurrentOpinioninanesthesiology2011,24:554–560麻醉相关针或导管直接损伤注射局麻药的压迫效应局麻药和佐剂的直接毒性减少神经滋养血管血流体位不当神经束或/和神经束膜损伤神经水肿或血肿药物浓度和时间依赖穿刺针的类型和粗细病人因素糖尿病、尺神经病变、腕管综合征、外周神经病、化疗、血管疾病、多发性硬化症、近端神经根受压、椎管狭窄手术因素止血带压力和持续时间、挫伤、过伸、横断加压包扎、体位不当（上肢过度外展、外旋）其他因素免疫炎性反应外周神经的解剖结构外周神经解剖结构特点神经束越粗大，连接组织越少比值越小，神经束内穿刺几率越高；肌间沟臂丛神经损伤远高于腘窝坐骨神经（腘窝坐骨神经连接组织构成达80%，而臂丛肌间沟仅30%）。MoayeriN,etal.Anesthesiology.2009;111:1128–1134.LiuSS,etal.AnesthAnalg.2009;109:265–271.连接组织（神经束外）/轴突组织（神经束）比值：越远端神经，此比值越高（臂丛锁骨下1:1，末端2:1）；神经内注射一定导致神经损伤吗？神经束膜：a.相当于血脑屏障，保护轴突b.膜坚韧、扩张性差c.神经束膜外组织疏松神经阻滞：药物注射到神经外膜外神经内注射：神经外膜内注射a.神经内注射不一定导致神经损伤b.US应用前很多PNB都是神经内注射ClarkK,etal.ClinNeurosurg.1970;17:111–125JosephM.Neal,etal.RegAnesthPainMed.2008;33(5):404–415BigeleisenPE.Anesthesiology.2006;105:779–783US提供神经内注射信息①穿刺和注射时，发现针尖进入神经内（神经外膜内）；②注射后，神经的直径增加，神经横截面积≥15%；③注射后，出现神经束分离；④局麻药在神经外膜内侧向近端或远端扩散。超声引导腋路臂丛阻滞PaulE.Anesthesiology2006;105:779–83腋路臂丛尺神经内注射PaulE.Anesthesiology2006;105:779–83外周神经的血供外周神经双重血供，神经内固有血管和神经外血管；即使神经内微量注射也可以压迫毛细血管达10分钟；神经内注射可以出现血肿；神经内血流受肾上腺素能影响，缩血管药物影响局麻药清除，减少神经血流；神经血流减少可导致神经缺血损伤，微血管病变患者尤为显著。BouazizH,etal.BrJAnaesth2005;95:696–700.JosephM.Neal,etal.RegAnesthPainMed.2008;33(5):404–415.局麻药和佐剂的神经毒性局麻药都有潜在的神经毒性，浓度和时间依赖性；神经外膜内注射局麻药可导致：神经束膜通透性改变、神经束水肿、压迫神经束、减少神经血供；多数局麻药减少神经血流显著；5ug-10ug/ml肾上腺素减少血流20%-35%。局麻药与神经损伤ScottJ.Farber,etal.AnesthAnalg2013;117:731–9传统异感法增加神经损伤发生率吗？异感是针尖刺到神经外膜或者神经束膜。Selander等报道，腋路臂丛神经阻滞，异感法与血管穿透法比较，出现术后神经损伤的几率是2.8%vs0.8%，差异无统计学意义。异感对PNB时神经损伤的判断既无敏感性，也无特异性。SelanderD,etal.ActaAnaesthesiolScand1979;23:27–33.神经刺激器能够减少神经损伤发生吗？传统认为阈电流在0.2-0.5mA之间PNB成功率高，过低电流意味着神经内注射。动物实验表明：目标阈电流与针尖和神经位置关系相关性低。Urmey等研究发现，出现异感仅30%的病人在1mA电流出现肌肉收缩，严重的臂丛神经损伤恰恰使用了NS。神经刺激器（NS）并不能避免神经内注射。电阻抗监测可能更有意义，增加4.3%可能刺入神经。AlanJamesRobertMacfarlane,etal.RegAnesthPainMed2011;36:290-302UrmeyWF,etal.Anesthesiology2002;96:552–4BardouP,etal.CanJAnaesth.2013Mar;60(3):253-8神经刺激器能够减少神经损伤发生吗？24例患者腘窝坐骨神经阻滞，US和NS定位技术：①目标是在0.2-0.5mA之间出现肌肉收缩或者针尖进入神经内；②83%的病人仅在针尖进入神经才出现肌肉收缩；③剩余17%的病人即使电流在1.5mA，针尖进入神经内也无法引出肌肉收缩；④没有病人术后出现神经损伤；没有引出肌肉收缩并不意味着针尖不在神经内。RobardsC,etal.AnesthAnalg.2009;109:673–677超声引导PNB能够减少神经损伤发生率吗？超声能够发现神经内注射导致的神经肿胀；便携式超声还不能够分辨神经束内注射和神经束外注射；实时超声引导并不能及时发现针尖刺入神经束。Fredrickson等研究了1,010例US引导下PNB，认为绝大多数术后神经并发症与阻滞无关。这仅能够说明麻醉相关外周神经损伤罕见，并不能说明US增加了安全性，超声并不能减少神经损伤的发生。FredricksonMJ,etal.Anaesthesia.2009;64:836-44.AlanJamesRobertMacfarlane,etal.RegAnesthPainMed2011;36:290-302US引导臀下入路坐骨神经阻滞神经内注射发生率16.3%KaoruHara,etal.RegAnesthPainMed2012;37:289-293注射压力过高意味着神经内注射和神经损伤吗？有报道8例出现神经损伤都出现注射压力过高。高压注射神经纤维，出现机械分离，脱髓鞘，炎性细胞浸润；注射压力控制≤15psi(100kPa)可避免神经内注射；注射压力高对神经内注射的判断既不敏感也不特异；注射压力高针尖可能在肌腱，或者因为超声探头压迫；低压注射依然可能发生神经损伤。JeffC.Gadsden,etal.Anesthesiology2014;120:1246-53神经内注射压力变化穿刺针的选择与神经损伤有关系吗？Selander等比较了长斜面（14度）vs短斜面穿刺针（45度）：短斜面针可以推开神经而不是刺穿，神经束损伤率低。目前无证据表明穿刺针与神经损伤有直接关系；针尖触及神经可以导致无菌性炎症反应，粗针为甚。Selanderetal.ActaAnaesthesiolScand.1997;21:182-8.T.Steinfeldt,etal.AnesthesiologyResearchandPractice.2011,9pages连续神经阻滞置管增加神经损伤发生率吗？一项研究1,416例连续神经阻滞置管，共12例(0.84%)出现严重并发症，3例(0.21%)证实与导管相关。外周神经置管可能困难导致血管损伤、组织创伤和出血；明显并发症少见，严重并发症罕见；目前不能证明神经丛或外周神经置管增加神经损伤发生率。CapdevilaX,etal.Anesthesiology2005;103:1035–45术后炎症反应导致的神经病变KyleS.Ahn,etal.RegAnesthPainMed2011;36:403-405炎症反应，包括：糖尿病、恶性肿瘤、全身感染、吸烟、输血、吸入麻醉药；机体应激导致的自身免疫反应；无法解释的弥漫性神经病变。神经活检证实免疫治疗麻醉或深镇静下PNB会增加神经损伤发生率吗？①可能掩盖局麻药中毒的早期表现；②US/NS不能替代患者对神经创伤和神经内注射的反应，不能保证麻醉下病人免于神经损伤；③ASRA提出肌间沟臂丛阻滞不能在全麻或深镇静下实施；④清醒病人没有明显异感和注射痛也可能出现神经损伤；⑤小儿常规麻醉下实施PNB，神经损伤发生率并没有增加。BenumofJL.Anesthesiology2000;93:1541–4NealJM,etal.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2008;33:404–15.合并外周神经病变实施PNB会加重神经病变吗？①糖尿病、外周血管病变、多发性硬化症、尿毒症、吸烟等导致周围神经病变，出现临床或亚临床神经病变；②化疗药物如长春新碱、顺铂等具有神经毒性；③对于合并外周神经病变的患者（有症状或亚临床），任何麻醉技术都可能出现新的或加重原有神经病变；④PNB后出现神经损伤的患者神经电生理检查经常发现对侧神经亚临床病变。DoubleCrushSyndrome合并有外周神经损伤，即使是亚临床表现，当再次受到损害即使是亚临床的，可能出现严重的甚至永久性的神经损伤。合并外周神经病变实施PNB①麻醉前仔细评估病人情况；②合并糖尿病、多发性硬化、外周血管疾病、化疗的病人，可能存在临床或亚临床外周神经病变；③权衡利弊，制定麻醉方案；④使用低效能局麻药，最低有效浓度和剂量；⑤避免或者使用低浓度的血管收缩药物。体位不当导致神经损伤尺神经最容易因体位不当受到压迫损伤外部挤压、过度屈曲男性为主体位不当导致神经损伤如何降低外周神经损伤的发生率？无证据表明何种神经定位技术能够避免神经损伤；无证据表明压力监测注射能够避免神经损伤；无证据表明哪种局麻药和添加剂能够避免神经损伤；a.不建议常规在全麻或者深镇静下实施PNB，尤其是肌间沟臂丛阻滞；b.如果注射时患者出现异感或者疼痛，应立即停止注射，调整针的位置；c.注意体位相关的神经损伤。术后神经损伤的诊断在局麻作用消退后出现症状，大多在48小时内，偶尔更晚；症状可能轻微，从局部感觉过敏、感觉迟钝、轻微刺痛到完全感觉和运动功能丧失；应综合考虑术后疼痛、制动、加压包扎等因素所导致；症状的强度和时间取决于损伤的严重程度，轻微症状几周内消失；严重的神经损伤导致的功能障碍可能持续数月到数年，甚至永久；轴突和神经断裂可出现神经病理性疼痛及II型复杂区域疼痛综合征(CRPS)；延迟出现的神经损伤可能是局麻药和出血导致的神经炎症；术后神经损伤的诊断立即进行体格检查包括神经感觉和运动功能检查；基本可以判断损伤的部位和严重程度；请神经科医生参与诊断；首先行局部超声检查排除局部血肿的压迫；可考虑影像学检查包括MRI；应考虑血管损伤导致的缺血性神经病变；如果行催汗轴突反射实验可能发现早期的CRPS。神经损伤