7.高血压患者健康管理服务规范

强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。一、服一、服务务对对象象二、服二、服务务内内容容三、服三、服务务流流程程四、服四、服务务要要求求五、工五、工作作指指标标六、附六、附件件一、服一、服务务对对象象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压二、服二、服务务内内容容筛查随访评估分类干预健康体检每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。二、服务内容对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。二、服务内容筛查初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。二、服务内容筛查以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。二、服务内容筛查超重或肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服务内容BMI1818-23.924-27.9BMI≥28腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）二、服务内容测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容筛查血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容筛查血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。二、服务内容筛查原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、服务内容对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。二、服务内容评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；二、服务内容如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。二、服务内容原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服务内容评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压三、服三、服务务流流程程高血压筛查流程图高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者•测量血压•评估是否存在危急情况•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检测结果•测量体重、心率，计算BMI•评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等•评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应•连续2次随访血压控制不满•连续2次随访药物不良反应没有改善•有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者•出现哪些异常时应立即就诊•进行针对性生活方式指导•每年应进行1次较全面健康检查三、服三、服务务流流程程由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。四、服四、服务务要要求求随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视四、服四、服务务要要求求高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。五、工五、工作作指指标标六、附六、附件件六、附六、附件件《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。《规范》可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。谢谢！王增武微信：WENYU_WY