伤口的评估与记录

LOGO伤口的评估与记录前言伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步，客观而又准确的伤口评估对伤口的愈合至关重要。记录伤口的评估23伤口的定义及类型1主要内容一、伤口的定义伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体组织的缺损或破坏。有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。以污染状况分以愈合类型分以伤口的颜色分以组织破坏的深度分以愈合时间的长短分以伤口形成的原因分二、伤口的类型以愈合过程分二、伤口的类型物理因素温度化学物质放射线血管病史电击伤口以伤口形成的原因分二、伤口的类型以伤口愈合时间分急性伤口慢性伤口二、伤口的类型以伤口愈合时间分：急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分污染伤口二、伤口的类型以伤口愈合时间分：慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合污染的伤口，发生感染后形成二、伤口的类型以组织破坏的深度分NPUAP2007压疮分期由美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定常用于压力性溃疡伤口也用于其它原因引起的伤口二、伤口的类型以组织破坏的深度分NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期（Unstageable）二、伤口的类型可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）二、伤口的类型血流受阻，皮肤完整，但是出现指压后放松不会变白的红印。Ⅰ期（StageⅠ）二、伤口的类型Ⅱ期（StageⅡ）部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床无腐肉也可表现为完整或破裂的血清性水疱二、伤口的类型Ⅱ期（StageⅡ）二、伤口的类型Ⅲ期（StageⅢ）全层皮肤缺失可见皮下脂肪暴露骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含潜行或隧道二、伤口的类型Ⅳ期（StageⅣ）全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道二、伤口的类型不明确分期（Unstageable）伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期二、伤口的类型以伤口的颜色分类红色伤口处于愈合过程中的增生阶段：伤口有红色肉芽组织二、伤口的类型以伤口的颜色分类红色伤口苍白的、易碎的、凝胶状的是不健康的肉芽组织二、伤口的类型以伤口的颜色分类红色伤口牛肉红、闪亮、坚实的卵石样的外观是血供比较丰富的健康肉芽组织二、伤口的类型黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在通常见于慢性伤口外观呈黄色或白色，组织是没有活性的重点：清除坏死组织，控制细菌感染二、伤口的类型黑色伤口•伤口内有缺血的坏死组织•伴有软或硬的结痂•表面呈棕/灰/黑色•焦痂：黑色坏死组织表面形成像皮革样坚韧的结痂•常见于糖尿病足、动脉缺血性溃疡重点：清除坏死焦痂和黄色坏死脱落物保护创面二、伤口的类型混合伤口伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康组织和不健康的腐肉或结痂的组织如伤口内肉芽组织占25%，坏死组织占75%记录为：黑色坏死组织50%，黄色腐肉25%，红色肉芽组织25%也可用“四分之几”或“八分之几”来表述。一期愈合二、伤口的类型以愈合类型分修复以原来的细胞为主,创缘整齐，对合良好,愈合功能良好。修复以纤维细胞为主,创缘不齐，对合不好,愈合功能不良，可引起狭窄畸形。二期愈合1伤口收缩与止血清除坏死组织2肉芽组织形成上皮化3毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型以愈合过程分炎症期增生期重塑期二、伤口的类型二、伤口的类型以污染状况分清洁伤口清洁污染伤口污染伤口感染伤口二、伤口的类型清洁伤口无发炎现象未进入消化道、生殖道、泌尿道完全缝合的伤口；若有引流，则采用密封式引流者非穿刺性的伤口二、伤口的类型清洁污染伤口进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。无感染性的胆道、阑尾、口咽的手术伤口。手术过程中没有明显的污染二、伤口的类型污染伤口开放性的、新的、意外性的伤口。胃肠道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者。有急性发炎，但未化脓二、伤口的类型感染伤口有坏死组织的外伤伤口内脏穿孔己有感染的伤口三、伤口的评估伤口评估是伤口处理的开始应该贯穿整个治疗过程是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确，符合病人状况使用必要的工具最佳伤口处理方案的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与教育123454预知可能需要的时间及费用1提供伤口现状资料，作为治疗和评估伤口进展的依据32分析伤口愈合中的有利因素和不利因素三、伤口的评估目的便于临床沟通、统计、总结经验三、伤口的评估整体性评估局部性评估三、伤口的评估—整体性评估1─年龄不容忽视的影响因素组织再生能力衰退老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良三、伤口的评估—整体性评估2─营养不良营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据。维生素A族、B族、C族。锌、铜、铁。三、伤口的评估—整体性评估3─血管功能静脉功能不全：瓣膜功能不全回流受阻静脉压力升高组织水肿三、伤口的评估—整体性评估3─血管功能动脉功能不全:血栓、血管硬化或狭窄血供不足三、伤口的评估—整体性评估4─潜在性或伴发疾病糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多。三、伤口的评估—整体性评估4─潜在性或伴发疾病肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能。神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损、血流缓慢、潮湿刺激。三、伤口的评估—整体性评估5─肥胖及吸烟肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能。吸烟：尼古丁引起血管收缩。三、伤口的评估—整体性评估6─用药情况免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物（以糖皮质激素为主）。影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织的修复。三、伤口的评估—整体性评估7─放射治疗抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变造成的破坏与剂量有关三、伤口的评估—局部性评估判别伤口的类型：以及受伤的原因伤口的位置伤口的大小及深度渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外观（基底）伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染三、伤口的评估—局部性评估1─判别伤口的类型评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等三、伤口的评估—局部性评估2─伤口的位置记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位三、伤口的评估—局部性评估3─伤口的大小及深度二维面积:长*宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚三、伤口的评估—局部性评估3─伤口的大小及深度三维面积:长*宽*深伤口注水探针、棉棒、换药钳/镊头脚使用测量工具或参照物伤口尺棉棒换药器械三、伤口的评估—局部性评估潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表示所在伤口位置。窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。三、伤口的评估—局部性评估瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表示所在伤口位置。三、伤口的评估—局部性评估三、伤口的评估—局部性评估4.渗出液：量、性质、颜色及气味1．渗出液量的评估：渗液量纱布更换频率少量5ml/24小时1块/天中量5-10ml/24小时2-3块/天大量＞10ml/24小时＞3块/天三、伤口的评估—局部性评估4.渗出液：量、性质、颜色及气味2．渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关三、伤口的评估—局部性评估4.渗出液：量、性质、颜色及气味3．渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织：肠外瘘、某些敷料的残余物。低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。三、伤口的评估—局部性评估4.渗出液：量、性质、颜色及气味4．渗液气味：无味臭味腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口。三、伤口的评估—局部性评估5─伤口外观肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮血流不足：淡红色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色感染：皮肤周围红、肿、热、痛解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经三、伤口的评估—局部性评估6─伤口周围皮肤情况水肿伤口表皮增生伤口周围的组织硬度周围皮肤浸渍、过敏三、伤口的评估—局部性评估7─疼痛长海痛尺:四、记录完整的伤口评估后，要进行认真，客观的记录。伤口评估记录表姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________部位_______长_____宽____深度____潜行_________伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织____%黄色组织____%黑色组织____%伤口渗液：量：少量、中量、大量颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色气味：无味、有异味、有臭味伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口伤口周围皮肤情况：发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死疼痛：局部/全身分级：0（不痛）12345678910（剧痛）疼痛的表现：触痛、任何时间、偶尔、换药时、没有、其他________伤口愈合阶段：肉芽生长阶段、上皮生长阶段给予的处理方法________________________________影响伤口愈合的因素：全身因素：年龄、营养不良、糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制剂、凝血机制不全、药物、激素、其他_______局部因素：感染、结痂、异物、水肿、干燥、渗出过多、其他_____评估人：___________四、记录护理记录单1四、记录压疮上报表我院伤口记录使用2四、记录我院目前没有伤口记录表，可以在护理记录单上记录内容应包括伤口的大小、基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及使用何种敷料、病人健康教育内容最后操作者签名体现动态过程分期不准确创面大小不会测量，尺寸描述不准确伤口渗液描述不具体潜行或窦道不会描述疼痛描述不规范，未使用长海痛尺四、记录我院护士“创面评估”中存在的问题时钟法描述:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道。LOGO