江华县人民医院护理文书书写规范幻灯片

江华县人民医院【内四科】节约护士书写时间提高基础护理质量1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求内容结构体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。（二）—般项目栏—般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写7天，若在7天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。(三)生命体征绘制栏1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈表示“○”，在肛温“○”内画红点。（3）呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸用黑笔画®。（四）特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在相应日期对应的栏目内。2、入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）3、出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）4、大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；”1，2/E“表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后两次大便“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。药物过敏栏患者如右过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称，多种过敏药物时可依次填写。入院后药物过敏时在相应日期栏内填写过敏药物。6、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。7、空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单一、医嘱（二）医嘱种类1、长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。1.长期医嘱的内容及起始、停止的时间由医生书写在长期医嘱单上。2.医生开出分娩、转科、手术等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。3.医生开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。4.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱本格式见表3-1。临时医嘱本格式见表3-2。长期医嘱本格式见表3-3。临时医嘱本格式见表3-4。三、格式四、示例护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病程记录。患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每天记录一次，所以患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录的内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。护理记录单一、书写内容1.病情根据患者实际情况填写“危”或“重”2.体温单位为“°C”，直接在体温栏内填写测的数字3.脉搏单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。4.呼吸单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。5.血压单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。6.血氧饱和度直接在相应栏内填写测得数值.7.意识根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。8.瞳孔观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“○—”表示。9.出入量1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00的出量）；或“24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，将总出入量记录于体温单的相应栏内。10.皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。11.管路情况根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果12.病情观察及措施简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。