安徽省病历书写规范解读)

安徽省新版《病历书写规范》解读-----护理面临的形势与路程1护理文书的体系构建2护理文书体系建设指导思想3与等级医院评审要求相符合以病人为中心理念过程追踪专科性与效率性主题概述护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。意义病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平）。教学、科研、晋升的重要资料。一、面临的形势与路程护理文书书写要求•1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。•2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。•3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标点符号应用正确。•4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。5.书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线）然后更正，保留原记录清楚，可辨并注明修改日期，时间，修改人签名，不得采取刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。护理文书发展历史•2010年卫生部推行优质护理服务工程•2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的感觉是一般患者不用写护理记录了•2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办医政发[2010]125号文件出台•接着一系列文件对护理记录有了新的要求护理文书发展历史一般患者不用书写护理记录？•护理记录书写对象–病重、病危患者–病情发生变化，需要监护的患者–护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则–医院应当根据本院各专科特点设定护理记录项目护理文书发展护理文书发展（九）简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，缩短护士书写时间•在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。–有护理文件书写标准及质量考核标准–护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字–护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》–在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌倒风险评估率达100%护理文书发展Ø现状卫生部分别于2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录Ø《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。细化？简化？护理文书发展面临的形势与路程1护理文书的体系构建2护理文书体系建设指导思想3u与等级医院评审要求相符合u以病人为中心理念u过程追踪u专科性与效率性主题2013年护理文书修订情况二、护理文书的体系构建2014年护理文书修订情况二、护理文书的体系构建1体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警2014年护理文书修订情况•2013年最新版_体温单(1)医院体温单姓名入院日期科室床号住院号日期住院天数手术或产后天数时间371115192337111519233711151923371115192337111519233711151923371115192316041°7014040°6012039°5010038°408037°306036°204035°呼吸脉搏体温疼痛程度大便次数尿量（ml）入量（ml）血压（mmHg）体重（Kg）药物过敏•濉溪县医院疼痛护理单我院使用的体温单增加评估单：Ø住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估•入院护理评估记录单与新版相比：入院宣教栏缺少安全指导、禁止擅自外出、腕带佩戴四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估•与新版相同四评单：生活自理能力（ADL）评估单跌倒/坠床风险评估单管道滑脱危险因素评估单压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估四评单：生活自理能力（ADL）评估单跌倒/坠床风险评估单管道滑脱危险因素评估单压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮肤风险评估单）。2014年护理文书修订情况2没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估3危重患者护理记录单（含CCU、ICU、NICU护理记录单）2014年护理文书修订情况3危重患者护理记录单（含CCU、ICU、NICU护理记录单）2014年护理文书修订情况3危重患者护理记录单（含CCU、ICU、NICU护理记录单）2014年护理文书修订情况危重患者护理记录单（含CCU、ICU、NICU护理记录单）•手术安全核查表介入手术护理记录单血透护理记录单•PICC穿刺记录单急诊、危重病人抢救护理记录单•我院ICU护理记录单产科儿科•产科住院患者护理评估单记录单•产程观察护理记录单•产程图•产科住院患者护理记录单•产科住院病人健康教育评价单•儿科入院护理评估单记录单•儿童压疮风险评估•儿童跌倒坠床风险评估•儿科住院病人健康教育评价单4专科护理记录单-提供专科护理评估和预防干预的临床路径，专科内涵逐步体现•专科护理记录单（产科入院评估单）-推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要•专科护理记录单（产程图）-推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科的需要•新生儿入院评估单及儿童压疮风险评估单评审标准评审要点评审方法5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点）【Ｃ】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2．护理人员知晓主要内容。3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。1.护理工作制度与规范中有关做好健康指导与促进工作的规定，以及符合专业特点的心理与健康指导、入、出院指导、健康促进等资料。2.抽查护士的掌握情况。3.至少有2种方式为患者提供健康教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对指导内容及时更新。2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3．对指导效果进行分析评价，有记录。规定时间内健康指导、健康促进资料不同版本，更新内容及时间有标注。2014年护理文书修订情况5以病人为中心的健康教育2014年护理文书修订情况4以病人为中心的健康教育•以病人为中心的健康教育评价单（内科）外科及儿科产科评审标准评审要点评审方法2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【Ｃ】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【Ｃ】1.查各个环节的制度和流程服务措施。2.查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标准。3.查相关资料及具体便民设施。4.查相关制度和处理方案。2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【Ｃ】1.查制度、规定，抽查知情同意等资料。2.通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。3.查相关交接制度、规定及落实情况。4.现场抽查医务人员均掌握制度与流程。6以病人安全为宗旨—院内转运•（急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式•手术室前交接、手术后交接•产科交接以病人安全为宗旨—院内转运•（急诊、危重、一般）转运交接单－－减少风险、安全转运的有效模式手术前交接、手术后交接产科交接新生儿交接面临的形势与路程1护理文书的体系构建2护理文书体系建设指导思想3u与等级医院评审要求相符合u以病人为中心理念u过程追踪u专科性与效率性主题评审标准评审要点评审方法5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况三、护理文书体系建设指导思想评审标准评审要点评审方法5．3．4．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。1.工作制度与规范中有关危重患者护理常规、技术规范、工作流程及应急预案的内容。2.有危重患者压疮管理、管道管理、跌倒坠床、安全用药、转运交接等相关制度与措施。3.随机抽查护士对制度与流程的掌握情况。1指导思想与等级医院评审要求相一致三、护理文书体系建设指导思想评审标准评审要点评审方法5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点）【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。1.工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，体现责任制整体护理的要求。2．能够针对患者护理评估中的异常现象制定相应的护理计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。1.护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则，以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。2.主管部门、科室实施定期检查的规定及执行文件（包括督查和反馈记录、评价标准、提出问题与改进意见，以及改进落实情况的追踪记录)。3.查护士相关知识掌握及落实情况2以病人为中心的护理计划---源于评估三、护理文书体系建设指导思想通用入院护理评估记录单儿科入院护理评估单新生儿入院护理评估单以病人为中心整体护理成人儿童产科护理记录单1.产程观察护理记录单（含产程图）2.产科住院患者护理记录单3.新生儿护理记录单（含新生儿二十四小时监护记录）2020/7/123指导思想---体现过程追踪压疮风险危险因素评估与风险动态评估相结合制成表格三、护理文书体系建设指导思想2020/7/12专科性BECDA血液透析护理记录单PICC穿刺记录单ICU护理记录单NICU护理记录单CCU护理记录单4指导思想---体现专科性三、护理文书体系建设指导思想5指导思想---体现效率性Ø表格式护理记录单与卫生部的表格式护理记录单设计格式基本一致Ø根据表格内容进行勾选，避免年轻护士由于