修订护理规范及操作流程（DOC155页）

临床护理技术操作规范与流程2017年目录第一章住院患者基础护理服务项.......................1第二章基础护理服务工作规范、流程...................41.整理床单位......................................42.面部清洁和梳头..................................63.口腔护理........................................84.会阴护理........................................125.足部清洁........................................156.协助患者进食/水.................................177.协助患者翻身及有效咳痰..........................198.协助患者床上移动................................239.压疮预防及护理..................................2710.失禁护理.......................................2911.床上使用便器...................................3212.留置尿管的护理.................................3413.温水擦浴.......................................3714.协助更衣.......................................4015.床上洗头.......................................4216.指/趾甲护理....................................4417.安全管理.......................................46第三章常用临床护理技术服务规范....................471.患者入院护理...................................472.患者出院护理........................................493.手卫生..............................................514.无菌技术............................................565.生命体征监测技术...................................616.口腔护理技术.......................................667.导尿技术...........................................698.胃肠减压技术.......................................739.鼻饲技术...........................................7710.灌肠技术........................................8111.氧气吸入技术....................................8712.雾化吸入疗法....................................9013.血糖监测........................................9514.口服给药技术....................................9815.密闭式周围静脉输液技术.........................10116.密闭式静脉输血技术.............................10417.静脉留置针技术.................................10818.静脉血标本的采集技术...........................11119.静脉注射技术...................................11420.肌内注射技术...................................11721.皮内注射技术...................................12022.皮下注射技术...................................12323.物理降温法.....................................12624.经鼻/口腔吸痰法................................12925.心电监测技术...................................13226.输液泵/微量注射泵的使用技术......................13527.心肺复苏基础生命支持术...........................1401第一章住院患者基础护理服务项目一、特级护理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理二、一级护理A．患者生活不能自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理（二）晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时23.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）床上温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指/趾甲护理需要时（八）患者安全管理B．患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助温水擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理三、二级护理A．患者生活部分自理项目项目内涵备注（一）晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头（二）晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁（三）对非禁食患者协助进食/水3（四）卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理（五）排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日（七）其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指/趾甲护理（八）患者安全管理B．患者生活完全自理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理四、三级护理项目项目内涵备注（一）整理床单位1次/日（二）患者安全管理4第二章基础护理服务工作规范、流程一、整理床单位（一）工作目标。保持床单位清洁，增进患者舒适。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。7.按操作规程更换污染的床单位。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。3.操作过程规范、准确，患者安全5整理床单位洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人床头柜保持一杯一瓶两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压询问病人需要移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风处理用物问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意6二、面部清洁和梳头（一）工作目标。使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。（二）工作规范要点。1.遵循节力、安全的原则。2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。3.按需要准备用物。4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。7.保持床单位清洁、干燥。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。3.患者出现异常情况，护士处理及时。7面部清洁和梳头洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋床头摇平，倒温水，测水温松衣领，铺大毛巾于被面洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、颊下、颈部移回床头柜及床边椅协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁询问病人需要问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意处理用物8三、口腔护理（一）去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。（二）工作规范要点。1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。92.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。3.患者出现异常情况时，护士处理及时。10口腔护理操作流程医嘱处理•核对医嘱、打印执行单评估患者•洗手；评估用物：PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签至床边核对患者身份（两种以上核对方法）病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力讲解操作目的及配合方法湿润口唇，检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿PH试纸测口腔酸碱度用物准备•洗手，戴口罩根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护