静脉采血技术规范(FJF)

静脉采血ICU刘素蓉服务质量安全规范静脉采血技术的意义合格的标本对于检验结果的重要性60%以上诊疗信息由检验医学提供。WHO澳大亚利:医院错误10,000次/年中国：6,500,000次/年800床单元医院：5,000次/年医院错误≠医疗事故，指处治不当不适当的检验，难辞其咎！原因何在？强生全球召回200多万台血糖监测仪北京时间2013年3月25日晚间消息，强生公司(JNJ)周一宣布，将在全球范围召回和更换超过200万台血糖监测仪，因为当糖尿病患者的血糖处于危险的高水平时，这些仪器非但不会发出警告，相反可能自动关闭。OneTouchVerioIQ：美国9万台，其他国家和地区的大约120万台医院用血糖仪。OneTouchVerioPro+：中东、欧洲和亚太地区召回4900台医院用血糖仪。卫生部颁发的[卫医发（2006）73号]文，将于2006年6月1日起施行的《医疗机构临床实验室管理办法》中的第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。卫生部“管理办法”中强调了医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，并由医疗机构组织实施。由此说明了分析前质量保证措施是一项医疗机构保证质量的一项系统工程，不仅仅是靠医学实验室就能做到，需临床科室的医生、护士、患者、运输人员等的多方密切配合，共同努力方可做好分析前质量控制工作。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）【C】实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。目的：保证分析前质量控制。何谓分析前程序？定义:按时间顺序，从临床医生开出医嘱起，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输和处置。分析前质量管理是最易出现问题、也是最难控制的环节。为此，国际标准化组织作出了重要相关的规定。误差的来源分析前：46-68.2%分析中：7-13%分析后：18.5-47%ClinChemLabMed2006;44(6):750–75960%以上实验误差发生在分析前。《健康报》2009,7,6第一版⑴.患者准备:至关重要★患者准备：规范样本采集前患者的一切行为。★如何判断检验前的干扰物质?如:药物的干扰能否消除?⑵.选择正确的采血时间•采血时间应根据检验项目的不同而异。大多数检验一般在早晨空腹采静脉血标本如:血脂、肝功能等;输液病人应在输液结束1～2h后采血。空腹：禁入能量物质至少8h,12h。用于血培养的样本应在估计寒战或高热到来之前采集,血培养应该在未使用抗菌素之前进行。严格无菌操作。如果使用抗菌素需注明。⑵.选择正确的采血时间⑵.选择正确的采血时间血脂检测需要禁高脂、高蛋白三天吗？答：不一定，原因有两个，办法也有两个。禁食可能掩盖你的日常负累。如果“禁食”后结果仍然异常，你需看医生，进行早期干预。如果“不禁”结果异常，“禁食”后结果正常，你需改变饮食结构和/或习惯，以降低你组织器官的日常负累。⑶.采血姿势★对于某些检验指标来说,卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。★坐姿可使血细胞计数及大分子物质的浓度增加5%～15％；★直位变仰位，稀释效应可使血清胆固醇降低10%、甘油三酯水平降低12%；★仰卧变直立后，血醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素等水平升高。★推荐用坐姿采血。★站立时将影响体液在血管内外的分布，血中蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、天门冬氨酸氨基转移酶、碱磷酶、甲状腺素等含量将升高5％～15％。★在抽血前应该让患者坐位或卧位休息5min以上。采血时，应尽量统一采血姿势。★正常人立姿血浆量比卧姿约低12%。★尽量统一采血姿势（至少同一患者）。⑶.采血姿势住院病人什么姿势？⑷.穿刺之前：信息核对3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3．1．2．1【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3．1．2．1【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。错误一：不管个体差异，先系压脉带⑸.血管选择错误二：无论血管暴露情况如下，先行拍打错误三：拍打用力过重正确：先检查手臂静脉，合适继续正确：尽可能不拍打，自然状态下完成正确：拍打后不改变受试者肤色⑹.皮肤消毒错误一：消毒后，不管血管暴露如何，均用手摸消毒处皮肤错误二：消毒液未干，即进针正确：消毒后，不得用手指触及消毒皮肤，除非手指已消毒。为什么？正确：待消毒液自然挥发。⑹.皮肤消毒碘酒/酒精的消毒方式？方向相反从内到外不可反复棉签旋转切记询问：是否甲状腺病人？错误正确x⑺.进针⑺.进针正确部位？进针角度？喋形针15～30度；硬直针30～45度。⑻.混匀正确：轻轻颠倒8次错误：如用力摇扇⑼.采血顺序为什么？血管内皮损伤，血小板会聚集。先采血顺序的影响★①真空采血系统采血：不含抗凝剂试管(黄头管、红头管)，含固体抗凝剂试管(绿头管、紫头管),最后为含液体抗凝剂试管(黑头管、蓝头管、血培养瓶)，即顺序为：金黄头管→红头管→绿头管→紫头管→黑头管→蓝头管→血培养瓶。★②使用注射器采血：血培养瓶→蓝头管→黑头管→绿头管→紫头管→金黄头管→红头管。注入前需将管帽取下，将血液顺管壁缓慢注入试管内，切勿将泡沫注入，注入后将管帽盖紧。⑴.及时送检采血完成后,应尽量减少运输和储存时间,尽快处理并检测。如血糖10min后将下降，每小时降低约5%～10%样本存放时间的影响血样本由值班班护士采集，一般在早上6时开始进行，8时送检验科，检验科又将样本集中到9时左右开始检验。血样本放置时间太长，易发生溶血。4h后，使血钾升高，凝血因子丧失活性等。⑵.压脉带的影响★压脉带的不恰当使用也会使检验结果变化。★束缚时间过长并用力拍打拟穿刺部位可致标本溶血。★使用压脉带会导致静脉血流受阻，血流量下降，从而改变血液成份。⑵.压脉带的影响静脉阻滞超过1min，可使乳酸增高，pH下降；超过3min，胆红素、胆固醇、转氨酶、碱性磷酸酶等升高5%以上；静脉阻滞5min，可使胆固醇升高10％～15％。因此，压脉带使用时应少于1min，一旦针头穿刺进入血管，应立即放松压脉带。如果操作时间过长(＞1.5min)，应放开压脉带至少2min，使血管恢复后再行穿刺。反复握拳可使血钾升高1～2mmol/L采血时，不得喝水、不得咀嚼口香糖，更不得吃东西。饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%；运动：剧烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5×109/L以上，MPC也有明显增加急步行走后，至少坐下休息5分钟后采血。该空腹的检验项目，一定得空腹采血。⑶.起居习惯⑷.刺激物和成瘾性药物的影响刺激物或药物影响咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨烟草成分升高：HbCO、脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素酒精升高：尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽相应实验室检测时，停止使用后采血。⑸.静脉输注的影响从输入葡萄糖液的同臂取血，可使血糖值假性升高。输入血液，可使血钾、LDH、游离血红蛋白升高。输入脂肪乳应在8h后取血，若输入糖、蛋白、电解质，则应在输完1h后取血。患者座稳选穿刺点消毒绑压脉带握拳穿刺松拳、松压脉带•认识餐后对检验项目的影响•例如,一顿标准餐后,TG可↑50％,BIL、GLU可↑15％，ALT↑10％,P、Ca2+、Na+和TCHO可不同程度升高。空腹：血脂、血糖、肝功、电解质等。电解质检查该不该急诊？⑹.患者准备:至关重要⑺.输液时如何采血？切不可在输液同侧采集静脉血。输液通道采血位点10cm四肢通道，如何采血？⑻.有效预防样本溶血熟练掌握静脉穿刺术，争取一次穿刺成功，避免同一部位反复穿刺；皮肤消毒后待消毒液干燥后再行穿刺；控制压脉带束缚时间，见回血后放松；禁止用力拍打采血部位；⑻.有效预防样本溶血如果用空针采血，抽血后取下针头轻轻沿管壁注入采血管；血清标本禁止摇动;加入抗凝剂的全血及血浆标本避免用力摇动，禁止注入气泡。☆尽可能使用真空采血管采血。真空采血管静脉采血静脉采血针样本的采集时间与检验结果的阳性率密切相关。选择尿蛋白检查的肾炎患者，多使用青霉素治疗，注入的青霉素90％以上通过尿液排出，而这些青霉素可干扰尿蛋白检查。停药4h检测，不宜检测24h尿蛋白。采血申请单上，注明采血时间。⑼.选择正确的采血时间分析物峰值时间谷值时间范围(日均值%)钾14:00～16:0023:00～1:005～10钠4:00～6:0012:00～16:0060～80铁14:00～18:002:00～4:0050～70磷酸盐2:00～4:008:00～12:0030～40血红蛋白6:00～18:0022:00～24:008～15TSH20:00～2:007:00～13:005～15T48:00～12:0023:00～3:0010～20生长素21:00～23:001:00～21:00300～400泌乳素5:00～7:0010:00～12:0080～100醛固酮2:00～4:0012:00～14:0060～80可地松5:00～8:0021:00～3:00180～200⑼.选择正确的采血时间（同一病人相同时间段采血检查）颜色标示成份用途黑色柠檬酸钠血沉绿色肝素锂/钠急诊生化、血流变学紫色K2EDTA血液分析、部分分子生物学灰色氟化钠＋草酸钾血糖，OGTT兰色柠檬酸钠血凝专用黄色分离胶＋促凝剂生化、免疫、药物浓度红色促凝剂生化、免疫、药物浓度⑽.切不可将真空采血管中的血液相互倒来倒去。柠檬酸钠与血中钙离子形成鳌合物，阻止血液凝固。钙结果极低，甚至为0。镁结果极低，甚至为0。钠结果极高K2EDTA与血中钙离子形成鳌合物，阻止血液凝固。钙结果极低，甚至为0。镁结果极低，甚至为0。钾结果极高血小板低。凝血功能延长。铅专用微量元素专用警示：勿忘我生物安全防护为保护自己，请规范戴好口罩与手套！操作步骤准备：人员：着装整洁、剪指甲、洗手、戴口罩用物：基础消毒盘、采血针或无菌注射器（根据药液量选用规格）、贴好瓶签的标本试管、止血带、垫巾。病人：评估病人病情、治疗情况、穿刺部位皮肤血管情况、心理反应。操作流程携用物至床旁，核对病人，解释，消除紧张情绪，取得合作。向病人解释，2种方法查对，需要空腹血检验的项目要询问病人是否8小时以内没有能量摄入协助病人取坐位（危重病人取卧位），选择血管，消毒皮肤，范围8*8。扎止血带，再次消毒穿刺部位皮肤，嘱病人握拳，戴手套。动脉采血：先抽取少量肝素湿润注射器后排尽，选择桡动脉（肱动脉、足背动脉、股动脉），消毒皮肤两次。再次核对瓶签及检验项目、试管，左手拇指绷紧血管下端皮肤，右手持注射针头斜面向上，与皮肤成15-30°角（直角针30-45°）进针，刺入静脉，见回血后松开止血带，嘱病人松拳，抽出适量血液。以干棉签置穿刺点处迅速拔出针头，按压局部片刻。根据检查目的不同将标本置于不同容器中。静脉血：轻轻颠倒8次；动脉血：采集好血液标本后迅速刺入橡胶塞内，混匀标本。标注好体温，氧浓度,穿刺部位。再次查对。采血顺序：真空采血系统采血：不含抗凝剂试管(黄头管、红头管)，含固体抗凝剂试管(绿头管、紫头管),最后为含液体抗凝剂试管(黑头管、蓝头管、血培养瓶)，即顺序为：金黄头管→红头管→绿头管→紫头管→黑头管→蓝头管→血培养瓶。。使用注射器采血：血培养瓶→蓝头管