心肺复苏病人的护理

第6章心肺脑复苏病人的护理浙江省桐乡市卫生学校杨建芬外科护理学重点与难点•重点：心跳呼吸骤停的诊断要点三期复苏步骤初期复苏ABC步骤的操作复苏药物及给药途径的选择脑复苏的方法复苏后护理评估和护理措施•难点：初期复苏ABC步骤的操作复苏后的观察护理19:46案例：•某男，32岁，建筑工人。施工中不慎触电，工友发现后，迅速切断了电源，但病人已呼之不应，面色青灰。工友立即拨打“120”。10分钟后救护车来了，医护人员迅速对病人施行了人工呼吸和心脏按压……但抢救还是失败了。问题:1.这个年轻的生命非得离开这个世界吗？2.你认为导致抢救失败的最主要原因可能是什么？19:46第1节概述•复苏：使心跳、呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施，或称心肺脑复苏（CPCR）。19:46一、心跳、呼吸骤停的原因•1．意外事故以创伤最为常见•2．心脑血管疾病冠心病是成人猝死的主要原因•3．麻醉及手术意外、心导管检查•4．水、电解质、酸碱平衡严重紊乱•5．药物中毒或过敏19:46二、心跳、呼吸骤停的类型•心跳骤停可分为三种类型：1．心室纤颤，简称室颤2．心脏停搏，又称心脏静止。3．心电-机械分离上述3种类型心跳骤停的临床表现基本相同，病理特点相同：心脏丧失有效的泵血功能，血液循环停止。•临床死亡期：心跳、呼吸骤停后4～6分钟内，机体生命器官的细胞还没有发生不可逆的病理变化，如及时采取正确有效的复苏措施，尚有恢复的可能。19:46三、心跳、呼吸骤停的临床表现1．意识突然消失2．大动脉搏动消失：触摸颈动脉3．呼吸动作消失：“一听二看三感觉”4．其他：心音消失、血压测不到、瞳孔散大、反射消失、面色苍白或紫绀等体征。•心跳、呼吸骤停的诊断依据：意识突然消失、大动脉搏动消失、呼吸动作消失。•注意：切不可因反复测量血压、听心音、观察瞳孔变化、作心电图检查等而延误抢救时机。19:46第2节心肺脑复苏•心肺脑复苏（CPCR）分三期：1.初期复苏：又称现场急救、基础生命支持（BLS）2.二期复苏：又称药物及器械复苏、进一步生命支持（ALS）3.后期复苏：即脑复苏和复苏后处理、延续（持续）生命支持（PLS）19:46一、初期复苏——基础生命支持（BLS）•目的：迅速建立有效的人工呼吸和人工循环，向心、脑及全身重要器官供氧。•主要措施：心肺复苏（CPR）——对呼吸心跳骤停病人就地采取人工呼吸和心脏按压。•初期复苏ABC三步骤：A.开放气道（airway）B.是人工呼吸（breathing）C.是人工循环（circulation）19:46A--开放气道•维持气道通畅是复苏的首要步骤，是复苏成功的关键。1.松解病人的衣领及裤带，清除口鼻异物、分泌物;2.打开气道。仰头举颏法仰头抬颈法托下颌法19:46B--人工呼吸1．口对口人工呼吸：是最简单、及时、有效的人工呼吸法。先连续吹气2次，然后以10-12次/分的频率均匀吹气。成人每次吹气量500～600mL，每次吹气应持续1秒以上。2．口对鼻或口对口鼻人工呼吸。3．口咽通气管的应用。口对口人工呼吸19:46C--人工循环•1．胸外心脏按压现场抢救最实用有效的方法。（1）病人体位：仰卧于硬质平板上，下肢稍抬高。（2）按压部位：胸骨下段（两乳头连线中点，或胸骨切迹上2横指处）。小儿于胸骨中点处。（3）按压方法：次数：连续30次频率：100次/分力量：成人胸骨下陷4～5cm姿势：两手手指交叉互扣，指尖翘起；掌根不抬离胸壁，两臂伸直，上身前倾，垂直下压。（4）按压有效标志：能触摸到大动脉的搏动。19:46胸外心脏按压19:46•2.胸内心脏按压胸部严重创伤（如肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等）、胸廓畸形、胸腹部手术中等病人心跳骤停时，由于不能作胸外心脏按压，需紧急切开胸壁，将手伸入胸腔直接挤压心脏，挤压频率以60次/分左右为宜。19:46（四）注意事项•有呼吸而无心跳，单独进行人工循环；有心跳而无呼吸，单独进行人工呼吸；呼吸心跳均停止的，人工呼吸和人工循环同时进行。•成人按压/通气比30:2。儿童复苏单人操作30:2，双人操作15:2。•操作用力要规律、均匀、适度，以免引起肋骨或胸骨骨折、血胸、气胸等并发症。•复苏操作不可轻易间断，在初期复苏的同时，尽早使用机械人工呼吸、复苏药物，及时实施脑复苏措施，给予进一步和延续生命支持。19:46（五）复苏有效的标志•大动脉出现搏动•收缩压在60mmHg以上•瞳孔由大变小•紫绀减退•自主呼吸恢复19:46二、二期复苏--进一步生命支持（ALS）（一）保持呼吸道通畅（二）进一步呼吸支持1．简易气囊呼吸器2．人工呼吸机19:46（三）复苏药物的应用•1．用药目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力；防治心律失常；纠正酸中毒；补充血容量；防治脑水肿。•2．给药途径（1）静脉给药：首选的给药途径。应及早建立静脉通路。中心静脉置管或肘静脉以上穿刺是主要的给药途径。（2）气管内给药：适用于气管内插管的病人。（3）心内注射：有损伤冠状血管、心肌、肺的可能，且注射时必须暂停心脏按压，还可能将药物误注入心肌内，故一般不主张使用。19:46•3．心脏复苏药物（1）肾上腺素：是心脏复苏的首选药物。能增强心传导系统的自律性和心肌收缩力，增快心率，提升血压，并可使室颤由细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。常用剂量1mg，静脉或气管内给药，必要时每5分钟可重复一次。（2）阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制作用，提高窦房结的兴奋性。常用剂量0.5～1mg，静脉给药，必要时每5分钟可重复一次。（3）利多卡因：是抗心律失常的首选药物。能抑制心室的异位激动，有治疗心室颤动的作用。用量1～1.5mg/kg体重，静脉注射，可重复给药。19:46•4．其他用药及输液（1）碳酸氢钠：是纠正代谢性酸中毒的首选药物。在用碳酸氢钠的同时，应进行有效通气，以免二氧化碳蓄积。（2）呼吸兴奋剂：洛贝林（山梗菜碱）、回苏灵（二甲弗林）、咖啡因、利他林（哌醋甲酯）。在心跳未恢复前不宜应用，因中枢神经系统处于严重缺氧状态，用呼吸兴奋剂可加速中枢衰竭。（3）输液治疗：维持体液平衡和循环血容量，纠正酸碱失衡，维持机体内环境稳定。19:46（四）心电图监测与电击除颤•1．心电图监测•2．心脏电击除颤：电除颤是目前治疗心室颤动最有效的手段。电击能量一般第1次200J，若不成功，隔30秒后重复，第2次300J，第3次360J。3次电除颤无效改用其他方法除颤。电除颤时应注意：电极板应涂好导电糊或包上盐水纱布，以免局部烧伤。放电时不得接触病人和病床，防止触电。19:46三、后期复苏---延续生命支持（PLS）•重点是脑复苏及复苏后疾病的防治。•（一）脑复苏：防治脑水肿是脑复苏的关键。•1．低温：降低脑代谢，减少耗氧，体温每降低1℃可使氧耗率下降5%～6%。采用人工低温冬眠疗法：降温过程：（1）使用降温辅助药（2）头部戴冰帽，颈侧、腋窝、腹股沟处置冰袋。体温降至：33℃～35℃（肛温33℃）。期间严密监测病人生命体征等变化，不移动病人。复温步骤：先撤除冰袋冰帽，待体温恢复后再停用辅助降温药。19:46•2．脱水：在维持血压的基础上应用脱水剂，以减轻脑水肿。首选20%甘露醇溶液200～250mL，在15～30min内快速静脉滴入。另可选25%山梨醇、50%葡萄糖、呋塞米等。脱水治疗时要密切观察病人血压、中心静脉压、尿量变化，有无低血钾、血容量不足等征象。•3．糖皮质激素：降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，对减轻脑水肿、保护脑功能有肯定疗效。常用氢化可的松、地塞米松。19:46•4．镇静止痉：对抽搐病人，可用冬眠1号（哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg）。要注意观察血压和呼吸的变化。•5．改善脑细胞代谢药物：可选用脑活素、能量合剂等药物。•6．高压氧治疗：将病人置于202.6～303.9kPa（2～3个大气压）的高压氧仓内，可提高血氧弥散，有利于脑细胞功能恢复。19:46（二）其他治疗心搏恢复后，针对不同情况采取:1.血管活性药及强心药，调整输液速度，维持血压、中心静脉压、心率的稳定。2.加强呼吸管理，动态监测血气分析，给氧和有效的人工通气，注意防止肺部并发症。3.监测血液生化及尿量变化，防治肝、肾功能衰竭。4.纠正酸中毒和水、电解质紊乱，加强支持疗法，维持体液平衡。5.积极治疗原发病。19:46第3节心肺脑复苏后病人的护理案例：王先生，63岁，因冠心病住院治疗。早上排便后突然不省人事，心跳、呼吸骤停。立即进行CPR、心脏新三联、电除颤、气管插管等抢救，10分钟后病人心跳、自主呼吸相继出现，随后意识有反应。1小时后，意识模糊，面色苍白，R24次/min，P102次/min，BP90/62mmHg，T35.1℃。•问题：•1.病人是否已经脱离了危险？•2.注意预防哪些并发症？19:46一、护理评估•1.健康史重点评估心跳呼吸骤停的病因、抢救经过。了解疾病史、治疗用药史等•2.身体状况评估病人意识与精神、瞳孔、生命体征、中心静脉压、皮肤颜色与温度、尿量等•3.心理-社会状况•4.辅助检查（1）实验室检查：血尿常规、动脉血气分析、肝肾功能、电解质测定（2）心电图监测及心电监护（3）中心静脉压监测（4）根据原发病，做好其他必要的辅助检查19:46二、护理诊断•1．意识障碍/与脑缺血缺氧有关。•2．组织灌流量改变/与心功能受损、心输出量减少、血管阻力变化有关。•3．低效性呼吸形态/与肺及呼吸中枢病变有关。•4．气体交换受损/与血液灌流不足、肺水肿、肺不张、组织缺氧有关。•5．有心跳呼吸骤停的危险/与原发病因、电解质酸碱紊乱、脏器功能衰竭有关。•6．体温改变/与组织灌流不足、低温疗法、继发感染等因素有关。•7．恐惧与悲哀/与病情危重、担心预后等因素有关。•8．潜在并发症：急性肾衰竭、感染、压疮、MODS等。19:46三、护理目标•维持循环稳定，组织灌注改善，重要器官功能恢复。•维持呼吸稳定，酸碱失衡得到纠正。•维持正常体温。•情绪稳定，不良心理减轻或消除。•无感染、压疮、MODS等并发症发生。19:46四、护理措施•（一）一般护理•1．安置病人在重症监护室，专人护理。绝对卧床休息，限制探视。意识障碍者，取平卧位头偏向一侧。血压平稳后，取头高10°～30°卧位，以利静脉血回流。•2．增加营养摄入。必要时采用TPN，待胃肠功能恢复后可鼻饲或进食。•3．预防感染和损伤。复苏后病人常规使用抗生素。做好呼吸道护理、机械通气的护理，预防肺部感染。对留置导尿病人要预防泌尿系感染。做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮等并发症。19:46（二）病情监测•1．生命体征：心电监护监测T、P、R、BP以及CVP等。定时进行心电图检查。•2．组织灌流情况：神志、瞳孔--反映脑部血液灌流和脑功能恢复情况；尿量--反映肾血流情况；皮肤、口唇的颜色、四肢的温度和温度--判断外周组织灌流情况。•3．辅助实验室检查：动态监测血尿粪常规、血气分析、血电解质、肝肾功能等变化。•4．并发症：有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。19:46（三）治疗配合护理•1．维持良好的呼吸功能：①保持呼吸道通畅，给氧。②正确使用人工呼吸机。•2．维持稳定的循环功能：①严密监测循环功能。②根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。③调整输液速度，防止心力衰竭等并发症。•3．维持合适的体温：①低温冬眠治疗者，降温、复温过程须缓慢平稳地进行。②复苏后，体温过低者予保暖。③对发热病人，采取降温措施。•4．防治肾功能衰竭：维持循环稳定，纠正酸中毒，遵医嘱使用肾血管扩张药、利尿剂等。•5．纠正酸中毒和电解质紊乱。•6．原发病处理。19:46（四）心理护理•护士要亲切温和，工作认真。病情许可后，鼓励病人说出自己的担忧，并针对性地给予解释•向病人耐心介绍监护室环境、监护治疗的必要性，消除病人的紧张情绪•向病人家属宣教复苏的基本知识和要求，以取得各方面的积极配合，完成医护方案。19:46（五）健康指导•1．增强安全意识和劳动保护，防止意外事故发生。•2．积极治疗心脑血管等