结核菌素皮肤试验

结核菌素皮肤试验钩藤定义结核病定义结核分枝杆菌复合群(mycobacteriumtuberculosiscomplex,简称结核分枝杆菌或结核菌)引起的慢性感染性疾病。可累及全身多器官系统,最常见的部位是肺脏,占各器官结核病总数的80~90%。也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等器官。钩藤流行病学结核分枝杆菌(简称“结核菌”)是人类结核病的致病菌。传染源主要是肺结核,尤其是痰细菌检查发现抗酸杆菌阳性的肺结核患者是主要传染源。传染源结核病主要经呼吸道传播。吸入的结核菌能否引起感染或最终导致结核病,取决于吸入结核菌的数量、结核菌的毒力和人体肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力等。传播途径健康人接触到结核菌后,约2/3接触者经上呼吸道或被机体免疫系统清除而未被感染。1/3接触者因机体免疫功能低下或吸入细菌的量大,成为结核潜伏感染者。一旦出现机体免疫功能下降时,潜伏的结核菌可以重新生长繁殖,发展成为活动性结核病。易感者钩藤全球结核病感染者1/4在中国*数据来自《2015年全球结核病报告》感染：全球20亿人，中国5.5亿人。患病：全球2000万例，中国499万例。发病：全球960万例，中国100万例。死亡：全球150万例，中国5.4万例。耐多药：全球48万例，中国12万例。结核病为单一传染病原体最大杀手，艾滋病全球死亡人数仅为120万例。钩藤•目前我国结核病年发患者数约为90万,占全球年发病患者病例数的8.6%,仅次于印度和印度尼西亚,居世界第三。我国每年新发生的耐药结核病患者数仅次于印度。•高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。耐多药结核(multidrugresistanttuberculosis,mdr-tB)问题日益严重。•2016年我国新发肺结核患者中MDR-TB比例为7.1%,而复治肺结核患者中MDR-TB比例高达24%。中国结核病流行病学现状结核病为社会和家庭造成极大负担世界卫生组织《2017年全球结核病报告》钩藤1890年,RobertKoch将结核杆菌接种于含5%油的牛肉汤,制成了旧结核菌素(OldTuberculin,OT)。1907年,奥地利人V.Pirquet发明了结核菌素皮肤刮种方法,以此来断结核菌感染和结核病。1952年,世界卫生组织(WHO)将旧结核菌素标准化,规定1TU=1/100mg的国际标准旧结核菌素,即旧结核菌素1mg=100Tu,1ml旧结核菌素=1000mg,1ml旧结核菌素=1000×100=1,u(TuberculinUnit,结素单位)。由于旧结核菌素的特异性不足,早已经被结核菌纯蛋白衍生物所替代而停止使用。(一)旧结核菌素(OT)结核菌素试剂研发历程钩藤1928年首次提得结核蛋白,1932年F.Seibert制成实验制品,称纯结核蛋白(TPT)。1934年实际使用的纯结核菌素是经无水乙醚脱水得晶体状纯结核蛋白。因其中可能仍有变性蛋故称为纯蛋白衍生物(PurifiedProteinDerivative,PPD)。1934年seibert建立硫酸铵盐析法制备PPD。1944年,在美国以此种方法制备的PPD被命名为PPD-S,作为该类型制剂的参考品。1952年WHO将PPD-S定为哺乳类国际标准结核菌素。1955年,WHO与UNICEF委托丹麦血清研究所生产了一大批PPD产品,定名为PPD-RT23并推荐为各国进行结核病流行病学调查使用的产品。目前,2TU的PPD-RT23被WHO和国际防痨联盟推荐使用,是全球使用最为广泛的PPD产品。此后,许多国家都研发和生产出各自的PPD,并在PPD字样之后加后缀以示区别。(二)纯蛋白衍生物(PPD)结核菌素试剂研发历程钩藤(一)免疫机制人体首次感染结核分枝杆菌对结核菌没有特异性免疫反应。结核菌入侵后在入侵部位,出现炎性病变,称为原发感染,感染部位称为原发灶。从原发感染形成时起,人体在结核菌的刺激下逐渐产生对结核菌的特异性免疫反应。结核病的特异性免疫主要是细胞免疫,是以T细胞为介导,以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应,包括巨噬细胞吞噬结核菌以及处理与递呈抗原,T淋巴细胞对抗原的特异性识别与结合及增殖分化,释放细胞因子,使巨噬细胞激活和杀菌。一般在2~12周后当结核菌数量达103-10/ml时,即可诱导机体产生相应的细胞免疫反应。结核菌素皮肤试验的机制及特征钩藤（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象钩藤结核菌素皮肤试验（TST）原理结核分枝杆菌进入机体T细胞效应T细胞机体形成“记忆”结核杆菌/结核菌素特异性抗原致敏T淋巴细胞，形成效应T细胞多种可溶性淋巴因子血管通透性增加巨噬细胞浸润（48-72小时），出现红肿硬结TST原理基于Ⅳ型变态反应（迟发型超敏反应）用来检测机体有无感染结核杆菌。钩藤(二)结核菌素皮肤试验的特征1.迟发过程结核菌素皮肤试验注射部位在皮试24小时后皮肤反应渐达加大,72小时达到高峰,出现红肿、硬结之后,逐渐消退。这是结核菌素试验反应的基本变化过程。2.硬结特征主要是细胞浸润和水肿,故测量结核菌素皮肤试验反应以测量硬结大小为阳性标准。注射部位形成的红晕一般认为是非特异性变态反应引起,不作为阳性标准的判断依据。3.强烈反应当注射局部出现强烈变态反应时,除局部红肿、硬结外,还出现水疱、溃疡、坏死、双圈、淋巴管炎等。这种反应的发生,往往是机体处于强的免疫状态,对结核菌感染和发病的诊断具有重要意义。4.直接红斑反应(即发超敏反应)少数人于注射后出现直接红斑反应,于24小时后消失。由于反应消失快,一般不会与迟发型超敏反应混淆。结核菌素皮肤试验的机制及特征钩藤(三)不同PPD间的交义反应由于不同菌种PPD间存在一定的共同抗原成分,在机体引起交叉的迟发型变态反应,其反应强度均弱于其对应致敏菌型感染机体。致敏菌型与PPD型别一致,反应最强；两者之间共同抗原多,交叉反应高。结核菌素皮肤试验的机制及特征钩藤(四)结核菌素试验的复强作用在机体第二次进行结核菌素试验时,出现的结核菌素反应增强或阳转的现象。复强作用系指已经致敏的机体做第二次进行结核菌素试验时,反应较第一次增强。这种现象可发生在第一次皮试后一周,或最迟至数月或若干年以后发生。结核菌素复强作用可发生在任何年龄。为此,为避免复强作用的发生,如需要在近其内重复进行结核菌素试验时,应选择在不同的部位或手臂进行。结核菌素皮肤试验的机制及特征钩藤一．患急性传染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼结合膜炎、急性中耳炎二．有多种药物过敏反应史、癔症史者三．受试者患有全身性皮肤病四．临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其它情况。结核菌素皮肤试验的禁忌症钩藤结核菌素皮肤试验方法操作前物品准备一．测量卡尺(或小塑料尺)；二．标记硬结边缘的圆珠笔；三．1ml一次性蓝芯注射器；4~5号针头；四．75%消毒酒精及消毒棉签；五．结核菌素试剂六．便携式冰桶或冰包；七．健康教育材料；八．结核菌素测试记录表等；九．应急处理器材及药品等。钩藤结核菌素皮肤试验方法操作者准备•(1)核对结核菌素试剂品名、剂量及有效期,用时应记录批号。•(2)结素的保存:应该冷藏,不可直接放在冰上或泡在冰水中。•(3)操作者洗手并戴上手套。•(4)应在室内进行注射,避免日光直接照射。•(5)确认受试者信息,向受试者解释进行结核菌素皮肤试验的目的。•(6)告知受试者不射后在注射部位洗、擦,并保持局部干燥、清洁。•(7)告知受试者局部出现瘙痒、红肿、水疱时的处理方法,在注射后48~72小时返回看果。•(8)安瓿打开30分钟未用完应该废弃。注意：应严格执行无菌操作钩藤结核菌素皮肤试验方法皮内注射操作•1ml注射器取0.1ml（5IU/0.1µg）TB-PPD；•孟都氏注射法：前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，皮内注射；•注射时针口向上，平刺入皮内，不可过深；•注射后48-72小时检查反应情况。钩藤结核菌素皮肤试验方法结果检查与记录•1.观察时间：一般于注射后8~12小时局部开始红,48~72小时反应达高峰,实验局部出现硬结。以注射后72小时观察结果。•2.硬结的测量：先找到注射针眼,然后用食指从红晕周边向中心轻轻触摸,找到硬结边缘,确定横径和纵径测量点,并用毫米尺测量。•3.纪录：记录硬结的横径、纵径,以毫米数表示。局部有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等记录在硬结毫米数后面。钩藤横径纵径平均直径=(横径+纵径)/2测量应以硬结的横径及纵径的mm数记录之结果判定前臂局部红肿硬块直径5mm5-9mm10-14mm≥15mm局部有水泡或坏死反应阴性一般阳性中阳性强阳性强阳性符号—++++++++++钩藤ssssssss从理论上讲,感染结核菌的人结核菌素皮肤试验会产生迟发型超敏反应。但在人体皮肤试验中,有许多因素可以削弱结核菌素皮肤试验的反应强度。故在进行结核菌素皮肤试验和结果判断时要引起注意。结核菌素皮肤试验的影响因素钩藤结核菌素皮肤试验的影响因素(一)影响结核菌素皮肤试验结果减弱的个体因素•1.微生物感染病毒感染,如麻疹、腮腺炎、水痘等,细菌感染,如伤寒、布鲁氏菌病、重症结核病等；霉菌感染,如南美芽生菌等；•2.活病毒疫苗预防接种如麻疹、脊髓灰质炎等；•3.代谢紊乱或营养不良如慢性肾炎、如严重蛋白质缺乏等；•4.淋巴系统疾病如何杰金氏病、淋巴瘤、结节病等；•5.药物如皮质类固醇、免疫抑制剂等•6.年龄,如新生儿、老年人；•7.应激状态,如外科手术、烧伤、精神病人、移植物抗宿主反应等。钩藤结核菌素皮肤试验的影响因素(二)结核菌素试剂的影响•1.试剂生产质量不符合要求,稀释不当、污染；•2.没有在冷藏条件运输和保存,化学变性。钩藤结核菌素皮肤试验的影响因素(三)注射和查验反应的影响•1.抗原注入剂量不足；•2.PPD试剂开瓶后放置时间过长试剂吸入针管后放置时间过长；•3.查验反应与记录错误。如查验反应的技术不熟练、不标准或记录错误等。钩藤结核菌素皮肤试验结果判定阴性结果阳性结果提示患者近期感染结核的可能性低提示患者近期感染结核的可能性高以下情况不能排除结核菌感染的可能（假阴性）阳性结果的解释应考虑以下情况（假阳性）1.感染阶段处于细胞免疫发生前的窗口期患者1.其他分枝杆菌感染2.少数免疫系统功能不全的情况2.活动性结核与潜伏感染均为阳性结果，具体诊断需进行综合分析后，才能区是否为活动性结核病。3.正在/近期抗结核治疗的患者或重症结核患者钩藤(一)晕厥症状：结核菌素皮肤试验注射时，极个别受试者会出现头晕、心慌、脸色苍白、出冷汗等现象，甚至突然晕倒，失去知觉。一般在注射后6~10分钟出现。处理：立即起针，让受试者躺下，头部放低，松解领扣及腰带，保持安静，注意保暖。可同时捏压人中、合谷、足三里等穴，待稍好转时可喝些开水或糖水。一般不需特殊处理，在短时间内即可恢复正常。预防:试验前应加强对受试者的宣传教育，解除精神紧张，接种前作好健康询问和检查工作。空腹、劳累、体质衰弱、睡眠不足、室内通风不足等常易发生晕厥，尤需注意。结核菌素皮肤试验全身不良反应及处理钩藤(二)过敏反应过敏反应可表现为全身皮肤瘙痒，部分患者可出现皮疹，极少数患者出现过敏性休克反应。全身皮肤瘙痒和皮疹可以服用抗组胺药对症处理。如果发生过敏性休克，需按照过敏性休克程序及时处理，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml。结核菌素皮肤试验全身不良反应及处理钩藤(三)发热首先需要与其它引起发热的疾病鉴别。如确为结核菌素皮肤试验所致，轻度发热无需特殊处理，可休息，重度和重度发热者，要进行对症治疗，并做好观察，直到发热改善。结核菌素皮肤试验全身不良反应及处理钩藤(一)水疱小水疱时保持局部清洁、干燥，避免抓挠;注射部位出现大水疱，用消毒过的空针将水疱内液体抽出，保持局部清洁，用消毒纱布包扎，以免污染。(二)溃疡或坏死保持局部清洁，涂擦外用地塞米松(0.05%)或氟轻松软膏(0.