血脂异常病例

血脂异常病例重庆市人民医院（中山院区）田志副主任医师病例摘要患者情况•患者：陈某性别：男年龄：68岁•病史：患者2007年，因出现活动后“心累、气促”，在我院检查心脏超声发现：二尖瓣狭窄，诊断为“风心病、房颤、心力衰竭”，患者拒绝外科手术，给予“地高辛、华法林、利尿剂”等药物治疗。2010年患者因活动后心前区胸闷，在我院做冠状动脉ct提示：右冠及左前降支多发斑块伴轻度狭窄。诊断为“风心病、冠状动脉粥样硬化”，给予“美托洛尔、依那普利、阿托伐他汀”等药物治疗。病例摘要患者情况•既往史：否认肝炎、肺结核病史，无高血压、糖尿病病史，无外科手术史，无药物过敏史，有“高脂血症”病史。•个人史：不吸烟，不饮酒。•家族史：否认家族遗传病史。体格检查•血压：120/65mmHg•心率：72次/分•心脏体征：心界扩大，心律不齐，强弱不等，心尖区闻及SM3DM3，余瓣膜区未闻及病理性杂音，A2P2。•双下肢无明显水肿。辅助检查（2013）血脂：TC:4.51mmol/LTG:1.94mmol/LLDL-C:3.51mmol/LHDL-C:0.66mmol/L血常规、肝肾功能、电解质、血糖：正常。凝血功能：INR：2.1辅助检查心电图：心房颤动辅助检查胸片：肺纹理粗乱左房右室增大心脏超声（2015）心脏测值（mm）心功能检查及DOPPLER检查（m/s/mmhg）升主动脉内径35左室后壁厚度8二尖瓣前血流1.6/25二尖瓣反流4.1/65主动脉窦部内径35右心房内径33三尖瓣前血流0.6/1.3三尖瓣反流1.8/13主动脉瓣环内径20主肺动脉内径18主动脉瓣前血流1.5/8.5主动脉瓣反流3.0/36左房内径63*76*80左肺动脉内径肺动脉瓣前血流0.6/1.6肺动脉瓣反流右心室前后径18右肺动脉内径动脉水平分流室间隔厚度8左室射血分数45%室水平分流左室舒张期内径61二尖瓣瓣口面积1.5房水平分流左房左室明显增大，左心整体收缩功能减退。二尖瓣前后叶明显增厚钙化，交界处粘连，瓣叶活动受限，二尖瓣前后开放距离约0.9cm，瓣口面积约1.5平方厘米，瓣叶关闭欠佳。主动脉瓣稍厚，开放可，关闭欠佳。心脏超声（2019）心脏测值（mm）心功能检查及DOPPLER检查（m/s/mmhg）升主动脉内径29左室后壁厚度10二尖瓣前血流2.5/25二尖瓣反流4.9/98主动脉窦部内径32右心房内径44*63三尖瓣前血流0.9/11三尖瓣反流3.0/36主动脉瓣环内径19主肺动脉内径22主动脉瓣前血流1.7/11主动脉瓣反流4.0/11左房内径79*95*100左肺动脉内径肺动脉瓣前血流1.2/6.0肺动脉瓣反流右心室前后径26右肺动脉内径动脉水平分流室间隔厚度10左室射血分数44%室水平分流左室舒张末期内径58二尖瓣瓣口面积房水平分流左房、左室及右房内径增大，右室大小正常，室间隔及左室后壁厚度正常，二者呈逆向运动，心室壁运动欠协调，未见明确异常室壁阶段性运动，左心整体收缩功能减退。二尖瓣瓣叶增厚回声增强，以瓣尖为明显，开放受限，开放距离约0.9cm，瓣口面积约1.6平方厘米，关闭不好。主动脉瓣瓣叶增厚回声增强，余瓣膜形态、结构及活动正常。辅助检查颈动脉超声（2015）双侧颈动脉硬化。辅助检查颈动脉超声（2019）右颈动脉低回声斑块。辅助检查冠状动脉ct（2010）右冠及前降支多发硬斑块，伴前降支轻度狭窄。诊断1、风湿性心脏瓣膜病，心房增大，左心室增大，二尖瓣狭窄，心房颤动，射血分数中间值心力衰竭，心功能II级；2、冠状动脉粥样硬化；3、颈动脉斑块；治疗方案地高辛，0.125mg，qd；美托洛尔，12.5mg，bid；华法林，1.25mg，qd；依拉普利，10mg，qd；呋塞米片，20mg，qd；螺内酯片，20mg，qd；阿托伐他汀，20mg，qn；血脂异常危险分层中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，《中国循环杂志》，2016合并动脉硬化斑块，极高危。该患者血脂目标值中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，《中国循环杂志》，20162018年AHA指南：特别指出了亚裔人群的血脂特点中等强度他汀足以获益•亚裔人群对他汀的敏感性更高•从降低LDL-C幅度和安全性方面考虑，均有研究显示中等强度他汀就可以使得亚裔人群获得心脑血管事件获益。且FDA推荐亚裔人群小剂量他汀起始治疗2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016年中国成人血脂异常防治指南我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差;欧美标准的中等强度他汀可使大多数患者LDL-C达标。他汀类药物的使用，推荐不论何种类型冠心病患者，均应长期服用他汀类药物，使LDL-C＜1.8mmol/L(Ⅰ，A)；根据亚洲及我国的研究结果，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量的他汀类药物。大剂量高强度他汀治疗可能不会为我国患者带来更多获益，但不良反应风险却显著增加;建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，必要时联合非他汀类药物的治疗模式;中国患者他汀治疗应遵循中国指南：起始应用中等强度他汀2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组，《中华心血管病杂志》，2014：633-637.《中华心血管病杂志》2016：382-400中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，《中国循环杂志》，2016：937-953该患者降脂药物选择中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，《中国循环杂志》，2016辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg2018.054.311.272.930.82正常阿托伐他汀20mg下降幅度17%辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg2018.054.311.272.930.82正常阿托伐他汀20mg阿托20mg+依折麦布辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg2018.054.311.272.930.82正常阿托伐他汀20mg2018.104.031.422.570.85正常阿托20mg+依折麦布下降幅度27%辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg2018.054.311.272.930.82正常阿托伐他汀20mg2018.104.031.422.570.85正常阿托20mg+依折麦布匹伐他汀2mg+依折麦布辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg2018.054.311.272.930.82正常阿托伐他汀20mg2018.104.031.422.570.85正常阿托20mg+依折麦布2018.122.351.471.160.71正常匹伐他汀2mg+依折麦布血脂达标辅助检查（血脂变化，mmol/L）日期TCTGLDL-CHDL-C肝酶肌酶降脂药物2013.054.511.943.510.66正常阿托伐他汀20mg2018.054.311.272.930.82正常阿托伐他汀20mg2018.104.031.422.570.85正常阿托20mg+依折麦布2018.122.351.471.160.71正常匹伐他汀2mg+依折麦布2019.032.541.491.310.76正常匹伐他汀2mg匹伐他汀4mg可降低LDL-C47%，疗效最好的中等强度他汀中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会，《中国循环杂志》，2016：937-953MasanaL.AtherosclerSuppl.2010:15-22.SaitoY,etal.Arzneimittelforschung,2002:251-255ESC/EASGUIDELINES,EurHeartJ.2016:2999-3058中等强度（每日剂量可降低LDL-C25%~50%）匹伐他汀2~4mg阿托伐他汀10~20mg瑞舒伐他汀5~10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg普伐他汀40mg辛伐他汀20~40mg血脂康1.2g《2016年ESC/EAS血脂异常管理指南》中提到“更强效的他汀类药物”这一说法，这类他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，证据来自意向纳入75个头对头研究、比较多种他汀有效性和安全性的回顾性分析。2016《中国成人血脂异常防治指南》2016欧洲指南推荐匹伐他汀2mg、4mg可显著降低LDL-C40-50%大量药物需要经过CYP3A4代谢，相互竞争，药物不良反应增加匹伐他汀不经过3A4代谢，药物相互作用较少CYP3A4CYP2C9CYP2C19辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀不经过CYP3A4极少经CYP2C96.1%11.1%12.0%0.00%5.00%10.00%匹伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀CorsiniA,etal.CurrMedResOpin.2011,27:1551–1562ChanP,etal.ExpertOpiniononPharmacotherapy.27Nov2018online匹伐他汀合并用药禁忌较少，多种药物合用安全血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（2015年），《中华内科杂志》，2015:467-477匹伐他汀拥有良好的肾脏安全性HidekiFuJINO,etal.Xenobio.Metabol.AndDispos.1999,14(2):79-91CatapanoAL,etal.EurHeartJ,2016,37(39):2999-3058YokoteK,etal.ExpertRevCardiovascTher,2011:555-562YasushiSaito,etal.Circulation,2018,137(19):1997–2009匹伐他汀约2%由肾脏排泄2016ESC/EAS指南：针对CKD患者，首选氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，同时对于经过CYP3A4代谢的他汀要注意药物之间的相互作用可能导致的不良反应2018年发表的REAL-CAD研究，13054名患者入组的前瞻、多中心、随机对照的临床研究，表明匹伐他汀4mg/d的剂量可以在直到CKD4期的患者中安全使用LIVES研究发现，长期应用匹伐他汀不影响肾功能2010年匹伐他汀临床应用中国专家共识YokoteK,etal.ExpertRevCardiovascTher.2011:555-562LIVES研究中，eGFR60ml/min/1.73m2的患者定义为CKD（慢性肾病），958例进入亚组。在104周，CKD亚组匹伐他汀治疗组eGFR显著增加了5.4ml/min/1.73m2（p0.001）左图为在12、28、52、104周eGFR数据都有的163例患者的时程分析。患者人数基线eGFR104周eGFR变化值95847.8±11.553.2±18.65.4±13.3总结：1、患者调脂治疗一般选用中等强度他汀单药治疗；2、如果单药治疗不达标，可以联用不同作用机制药物；3、同时关注调脂药物的安全性；谢谢！