生产和使用事故--中毒窒息事故案例

生产和使用事故--中毒窒息事故案例分析（一）国内事故1.布管道只布置不检查漏煤气检修工中毒死1959年4月21日16时，佳木斯木材加工厂的钢铁厂，在检修高炉时，发生16人煤气中毒重大事故，其中5人死亡，11人经抢救脱险。1.1事故经过1958年佳木斯木材厂建起28m3的高炉两座。为了生产方便，高炉与高炉并立，使用一个鼓风室，两个热风室。自投产以来因钢砖质量不好，高炉经常停产检修，主要原因是热风室漏风，风量不足。厂领导研究决定，在2号高炉尚未恢复生产前，将2号热风室暂借给1号炉，以保证1号炉的正常生产。4月17日一个普通力工，在切断2号炉热风室通往2号炉煤气管道时，从除尘器的扒灰口处，用红砖、钢砖和泥土堆塞通往2号炉的煤气管道，堵好后没有详细检查，也没有进行试风。4月21日16时，2号炉热风室向1号炉送风后约20分钟，由于切断的煤气和管道漏气，煤气窜入2号炉内，致使正在炉内检修炉衬的6名工人中毒。领导闻讯后组织抢救，因炉内煤气浓度太大，又加缺乏抢救知识和必要的防护设备，虽然采取了停风，用鼓风机向炉内吹风，以及送氧等一些紧急措施，但因抢救不力，时间过长，结果炉内工人除1名先被发现救出脱险外，其余5名工人因挤在炉内的脚手架上，堵住了出口，待吹散煤气救出人后，人已中毒死亡。在抢救中先后进炉抢救的10名工人也中了毒。1.2事故原因分析这次堵塞煤气管道中毒发生的原因，主要是在采取保证生产正常进行的措施时，对可能发生的问题估计不足，领导只是强调按期完成接通与堵塞管道的任务，而对安全工作没有具体布置，完工后又没有进行认真检查，安全生产工作没有落在实处，结果导致多人煤气中毒重大伤亡事故。2.义马煤矿一氧化碳中毒窒息事故1959年6月2日零时20分，义马煤矿发生一氧化碳中毒事故，事故导致230多人中毒，其中死亡82人。2.1事故经过义马矿务局所属的义马煤矿，属朱罗纪地层煤田，质松挥发物多，含氧多，自然条件极其不好，煤容易自燃，火灾比较严重。该矿属于老矿井，井内老空很多，且工程设计不合理，巷道也不规格。1959年3月义马矿曾发生过一次火灾，被近停产。5月明火增至8处，这时，井下一氧化碳等有害气体已大量集积，工人常有头晕腿软等中毒现象。这种情况越来越严重，矿领导决定在两处砌碹封火，但因矿领导强调砌碹不能影响生产，所以施工人员不足，材料供应也不及时，砌碹工程拖延了20多天还没有结束，到27日，火势发展更为严重。这时，矿通风科副科长何某某提出停止两班生产，加速砌碹救火，但矿领导拒不采纳。28日，矿务局副局长刘某某又电示该矿停产救火，也拒不执行仍坚持边生产边救火。从28日到30日均有工人中毒，运输工被掉下的明火烧伤，砌碹工中毒晕倒等情况；6月1日，井下一氧化碳已达0.02%，当日第一大队下井生产的100多人普遍中毒，上井后多数进行了治疗。事故前11小时，矿长和党委书记曾下井检查，都感到头晕头疼，但对这些严重征兆没有采取任何措施，至当夜零时20分，因砌碹拆除顶棚横梁时，引起大量火煤冒顶，浓烟四起，一氧化碳随风普及到各工作面，当时井下职工168人，除离井口较近，行动较迅速的30多人安全撤出外，其余130人全部被火封住，在井下中毒。事故发生后，局、矿领导及时赶赴现场组织抢救。9时30分，中央、省委派直升飞机先后将焦作、开滦、平顶山等矿的救护队送到现场，并运来大批抢救器材。宜洛等矿救护队及省、地、县派来35名医务人员协助抢救。下午5时左右已将中毒严重尚有生机的53人全部救出，经紧急抢救，除3名急救无效死亡外，已大部分痊愈。死于井下的79名也于3日7时左右全部运出。2.2事故原因分析（1）义马矿由于地质条件的因素，井下经常存在明火，情况严重，但没引起矿领导的高度重视，对此没有认真进行分析、研究，更没有采取果断措施。（2）明知井下明火，且一氧化碳等有毒气体严重超限，仍违章指挥。（3）事故已经发生，矿领导不是全力以赴地处理事故，而是把力量还放在生产上，决策严重错误，致使事故伤亡扩大。（4）矿山管理混乱，安全设备失灵失效，干部、工人安全素质底，缺乏安全常识。2.3事故处理1960年2月8日河南省委对事故调查处理结案报告作了批复：（1）义马煤矿党委副书记李某某忽视安全生产，不关心工人生命，错误是严重的，但在事故发生后，尚能深刻检查认识错误，过去工作一贯表现还好，决定给予留党察看一年处分。（2）矿长李某某负责安全生产，因存在着严重麻痹大意和经验主义，对这次事故负有一定责任，但能够认识和改正错误，决定撤销其副矿长职务，保留矿党委委员。（3）义马矿务局副局长刘某某，主要是工作不够深入，对发生事故也负有一定责任，但在问题发生之后，检查认识错误较好，决定给予党内警告处分。（4）对矿务局党委副书记李某某给予党内严重警告处分。（5）义马矿党委委员兼团委副书记李某某应作深刻检讨。2.4防范措施（1）全面认真地贯彻执行安全生产方针，普遍进行一次安全技术培训，增强全矿的安全生产意识和提高工人安全素质。（2）严格火区管理，禁止在火区周围采煤，并对易燃煤区制定出切实可行的具体措施。（3）坚决杜绝冒险作业，对事故隐患应有正确的认识。（4）加强对矿山的管理，从严治矿。3.下井作业一人晕倒救人失当多人丧命1959年6月6日11时40分，太原化工厂停蒸汽工作中发生一氧化碳中毒，其中7人中毒，3人死亡，4人脱险。3.1事故经过6月6日9时，建筑安装工程公司调度员徐某给三工地石工长打电话，石不在，工地杨主任接了电话。调度员徐某说“今天11时到13时，80#停蒸汽，趁此机会把8B3A线的回水管路碰头，使8B3A线跑气，119#水井就把6B3A线的阀门关上。”11时调度员徐某又给三工地石工长打电话问：“准备怎么样？”石工长回答说：“人员已到119#水井去了，工具也准备好了。”当时徐某去看看。当徐某到119#水井时，问80#回水管路关了没有？当时李某回答说：“管子很凉，可能是关着。”这时候就开始了工作，首先把盲板拆掉，过了几分钟，就从拆掉处跑出水和蒸汽来，徐某说是72#水井的开关没有关的缘故。于是徐某骑自行车，管工韩某步行去72#水井。当王某和韩某到达后，王某对韩某说：“你先下还是我先下去？”韩某说：“我先下吧！如果关不上你再下来。”然后韩某就下去了。当韩某下井脚才落地时，就昏倒了。王某当时喊叫快救人！接着王某就下去了，尚未到井底时也立即昏迷。因为水汽车间的气焊工人韩某仍未被救出，徐某也下了井，因井内一氧化碳的浓度很大，也立即昏迷了。刚从架上下来的水汽车间梁某见此情况后，不明原因，只想更快地救出井内的2位同志也下井了，也被熏倒。在井边的几位蒸汽车间工人见此情况，马上跑回车间办公室大声喊叫：“外面井中有人中毒了，圬从事报废毒面具求救吧！”当时该车间的管工姜组长听到后，马上拿了一个M型过滤式的防毒面具跑到井边也下去了，由于一氧化碳的浓度太大（为5.4%），面具不起作用，当即也中毒了。公司杨工长和壮工李某，也因拆井盖拖人中了毒。厂部安全技术科的同志闻讯后，立即携带长管式防毒面具前往事故地点进行抢救，同时救护车也开到了事故现场，至12点全部抢救出来，送往医院进行急救。到15时30分，梁某、李某等4位才脱离了危险期，韩某、姜某、徐某因中毒太重，急救无效停止了呼吸。3.2事故原因分析（1）发生这次中毒事故的根本原因，属于基建性质的隐患。水井内煤气的来源，系因中央试验室的地下煤气管道，施工质量低劣，使用前未经水压试验。（2）送上煤气的管道由于回填土的外加压力，致使从管道焊接处断裂，裂缝7mm，断裂长度为4寸管直径的三分之二。所以从断裂处跑出大量煤气，煤气通过回填土层渗入近旁蒸汽冷凝回水的管沟内，使管沟充满煤气而扩散到72#井（即发生本次中毒死亡事故的井）。煤气也扩散到69#井，69#井于4月29日也曾发生4人中毒事故。（3）太原化工厂厂部安全技术科曾对69#和72#井内气体进行了分析，确定井里面是一氧化碳，并提出了可能是中央试验室地下煤气管道漏气，应迅速解决的意见。但是厂领导对意见未能接受，没有研究采取措施解决。又由于下井职工关截门时，没有按规定戴好防毒面具，导致了72#井煤气中毒事故的发生。4.阀门漏气致12人煤气中毒1975年12月22日19时，甘肃省靖远县氮肥厂合成车间消防井发生阀门漏气事故，死亡4人、中毒8人。4.1事故经过1975年12月22日19时，造气车间的地下消防栓被冻裂，大量漏水，厂方决定停车抢修，车间领导派人去消防井内排水。当消防井内存水排至一半时，水中突然冒出泡来，当时有人判断是碳化系统串气，便去关闭了碳化系统有关阀门。但不久就有人昏倒在井中，井上的人见状便盲目下井抢救，致使先后共有12人相继倒在井内，直到取来防毒面具，才将中毒人员救出。中毒人员经医护人员奋力抢救，有8人脱险，其余4人因中毒过重而死亡。4.2事故原因分析（1）洗气塔煤气出口阀内有煤渣关闭不严。（2）水封操作人员违反操作规程，水封中无水。（3）有关领导违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第六章第一条，关于“编制检修计划应项目齐全，内容详细，责任明确，措施具体。……”的规定，计划不当，劳动组织混乱，未安排人员关闭洗气塔进水阀，也未打开洗气塔放空阀，致使煤气从气柜经水封、洗气塔煤气出口、洗气管、洗气塔进水管线反串到冻破的消火栓而逸散至消防井内（见图）。（4）作业人员判断处理失误，在洗气塔已由二次用水改为一次用水后，仍按二次用水的方法切断煤气源。（5）检修人员违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第六章第四节，关于罐内作业的有关规定，未办理罐内作业许可证，也未进行取样分析和全面检查便进入消防井内作业。（6）抢救人员违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十四章第十七条，关于“对有毒有害物料大量外泄的事故场所或火场，……抢救人员应佩戴防护器具。”的规定，未采取防护措施便下井救人，扩大了灾情。4.3防范措施（1）严格执行《化工企业安全管理制度》，在检修前做好检修组织工作，按进罐要求做好准备，并采取有效的抢救措施。（2）加强安全教育，提高职工安全素质。5.水封阀门选用不当致5人在气柜水封池内中毒死亡1976年4月16日1时40分，安徽省合肥市江淮化肥厂碳化车间，气柜水封池内发生中毒事故，死亡5人。5.1事故经过1976年4月15日15时，厂停产检修后，造气车间制惰性气置换后工序，在用惰性气体置换碳化400m3气柜时，发现造成1000m3气柜压力下降而400m3气柜压力却没有上升，经检查发现，400m3气柜水封槽倒淋管有大量气体冲破水封外逸。生产科副科长和当班调度员在16日1时40分指令1名化工作业工下到5m深的水封池内关倒淋阀。由于池内充满惰性气体，致使该工人一下池便立即昏倒。碳化车间副主任和1名低压机操作工见状后，先后下池救人，均亦也昏倒在内。此时当班调度才通知停止送气，并去造气车间等处喊人抢救。低压机操作工、造气车间副主任、生产科工艺技术员等人闻讯赶来下池救人，又相继倒下。这时，当班调度找来1付过滤式防毒面具让1位临时工戴上下池救人，其下去后，也中毒倒下。直到有人找了2付长管式面具后，才将池内6位昏倒的同志救出，但先下池的5位同志由于窒息时间过长，经医院抢救无效而死亡。5.2事故设备400m3气柜水封池是一个5m多深的混凝土结构的方形池，内装有气体水封箱，倒淋管插在一个水槽内5.3事故原因分析（1）400m3气柜水封的倒淋阀的设计不符合化工部化肥司制定的《化肥生产安全技术规程》第132条，关于“……（气柜）水封设在地下室的，排水阀宜用伸长杆式。……”的规定，采用了必须下水封池才能调节的普通阀门。（2）生产科副科长和当班调度员违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第六章第四节，关于罐内作业的有关规定，未安排工人对水封池进行分析，使指令1名化工作业进入水封池调节阀门。（3）参加抢救的人员违反化工部化肥司制定的《化肥生产安全技术规程》第649条，关于“参加救护人员必须听从指挥，防护器具佩戴齐全，”的规定，未佩戴防护器具便下池抢救，而扩大了事故。（4）当班调度员违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十章第十三条，关于“凡空气中