疼痛诊疗

疼痛诊疗学南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心张学学第二章疼痛性疾病的诊断方法学习诊断学基础的扎实程度决定了一个临床医学生以后成为临床医生的水平高低。疼痛科大夫是全科医生的专科医生，所以更要学好诊断学第一节物理学诊断一、病史采集是医生通过对病人或有关人员的系统询问而取得临床资料的一种重要手段，是临床诊断的首要过程。一个系统完整的病史可对临床诊断提供十分重要的诊断依据。除一般情况外主要有以下几个方面1P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）2A(Aggravatingfactors)疼痛的诱发因素（疼痛与什么有关）3I(Intensity&Nature&Durationofpain)疼痛的性质（什么样的痛？疼痛的程度、性质、持续时间）4N(NeutralisingorRelievingFactors)疼痛的缓解因素。（做什么会减轻）5疼痛的发作时间特点（什么时间痛）6疼痛的伴随症状（除了疼痛还有其它什么不好？）二、体格检查除一般检查外，重点是运动系统和神经系统的检查。1一般检查包括意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、步姿、皮肤粘膜、淋巴结、血压、运动功能等。2神经系统检查1）颅神经检查疼痛科临床上常见的颅神经疾病以下列几对为多（1）三叉神经：在对应的分支支配区应注意其痛、触、浅深感觉、温度等和变化，同时要检查咀嚼肌的功能。（2）面神经，以运动损伤为主，观察眼裂、鼻唇沟、口角、额纹是否对称，面神经瘫痪时可见面部感觉迟钝。（3）舌咽神经及迷走神经检查腭垂是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有否撕哑，吞咽是否呛咳，咽反射是否敏感，要仔细区分二者支配区的感觉特点，如喉上神经痛与舌咽神经痛有时就很相似。（4）动眼神经、滑车神经、展神经：要注意观察两侧眼裂大小是否一至，有无睑下垂，两侧眼球有无突出，下陷、斜视、眼球有否震颤；观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等，对光、辐辏、调节反射是否正常。2）周围神经检查要结合运动系统检查，主要关注脊神经运动及感觉功能，浅反射、和病理反射情况，注意肌力和肌张力情况。3运动系统检查许多疼痛性疾病与脊椎、关节、肌肉、肌腱、韧带等病变有关，所以运动系统的检查十分重要。要做到全面的望、触、动和量，并要两侧对比，由局部到全身。首先要注意一般情况，如各大小关节是否对称，活动状况，可通过行走、自主运动和定位检查来明确。1）颈椎：生理曲度，颈后肌群张力，有无压痛点，颈椎活动度，正常为前屈35~45度，后伸35~50度，左右侧屈各45度，左右旋转各60~80度。压颈试验叩顶试验引颈试验牵拉试验2）肩关节外形是否对称，有无肿胀下陷等，肌肉弹性如何，有无压痛点，什么部位。活动度如何?正常活动度正常活动度3）肘关节外形是否对称，肌肉弹性如何，有无肌肉萎缩或关节畸形及肿胀。肌肉及腱点有无压痛。活动度正常为：伸180，屈135~150，后伸0~10度，前臂前后旋约为80~90度。4）腕关节观察手的自然位和功能位是否正常。手指关节活动是否正常，关节有无肿胀及压痛。活动度，背伸35~80，掌屈50~80，桡侧偏25~30，尺侧偏30~40。5）胸椎注意生理弯度是否正常，有无畸形及叩压痛，胸廓是否正常，压痛是否放射。6）腰椎注意患者的姿势、步态、生理弯度及弹性是否正常，有无侧弯或畸形。注意竖棘肌张力，有无压痛，是否放射，在什么部位。活动度情况，正常为背伸35~60，前屈为90，侧屈为20~30，左右旋转约30度。注意臀骶部情况。7）髋臀部注意骨盆是否对称,臀皱是否对称,行走是否正常,髋关节活动是否有异常,特别要检查髋关节及股骨颈周围结构有无解剖的异常,有无压痛点,有无叩痛及硬块结节。骶髂关节有无压痛.活动度测量：患者平卧、下肢自然平伸，屈髋约为130~140，外展30~45，内收20~30，内旋40~50，外旋30~40，俯卧后伸10~20。髋分离试验-阴性，股神经牵拉试验阴性，4字试验阴性,直腿抬高试验及加强试验,叩跟试验,滚动试验,研磨试验,骶髋关节压迫试验,骶髂关节分离试验。直腿抬高加强试验股神经紧张试验骨盆分离试验梨状肌紧张试验仰卧挺腹试验骨盆压迫试验8）膝关节检查注意患者的步态、屈蹲是否正常，局部检查：注意关节有无肿胀，红热、压痛，膝眼是否正常，膝关节活动度，平伸为180度过伸5~10，屈曲120~150，小腿内旋（屈曲90时被动运动）20~30度，小腿外旋（屈曲90时被动运动）6~8度。副韧带紧张试验，抽屉试验，麦氏试验，浮髌试验。半月板弹响试验副韧带紧张试验9）踝关节检查注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90度，检查踝关节的活动度，足背伸20~30，踝跖屈40~50，足内翻30，足外翻30~35，跖趾关节背伸45，跖趾关节跖屈30~40。１０）生理反射与病理征Ａ上肢生理反射：肱二／三头肌反射病理征：Ｈoffmann征Ｂ下肢生理反射：膝腱反射＼跟腱反射病理征：Ｂabinski、Oppenheim征踝阵挛、髌阵挛等霍夫曼征膝腱反射１１）肌力检查Ａ上肢Ｂ下肢第二节影像学诊断影像学诊断是现代医学重要的诊断手段，在许多疼痛性疾病的诊断过程中，影像学检查，尤其重要，许多疼痛症状都与器质性变有关，例如椎管内占位、腰椎间盘突出、膝关节病变、椎管狭窄等，若没有影像学的检查，有时是难以正确诊断的。目前常用的影像学检查方法有X线摄影、电子计算机体层成像、磁共振成像、超声波检查等。影像的动态观察亦可诊断某些功能性病变，如血流方向、速度及血管舒缩功能方面的异常等。一、X线摄影X线摄影（radiography）是影像学检查的基本手段，适应于任何部位。X线摄影能显示2MM以上有早期病灶的细微结构，显露出透视所不能发现的病变。尤其对大多数骨关节疾患，据平片可作出定性、定量或定位性诊断。正位片和侧位片是最基本的投照体位，如检查颈胸、腰、膝、髋关节等关节的疾病有时需要加照斜位片或功能位片，观察X线平片要按一定的顺序，全面、仔细阅读分析，密切结合临床资料以及其它影像学检查，以明确临床诊断。二、电子计算机断层扫描成像（CT）CT(computerrizedtomogyaphy)如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每个薄片各自独立成像。CT对骨质的分辨率较好，无上下结构的重叠（颈椎除外）和干扰，密度的测量准确而恒定，对软组织的分辨率较差，需要进行增强扫描。CT具有高密度分辨高的特点，适应于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸腰椎管的占位病变的诊断。CT对腰椎间盘突出症的诊断是一特异性和敏感性较高的检查。腰椎间盘突症CT影像三、核磁共振成像一）MRI的基本概念核磁共振成像(Magneticresonanceimagine,MRI)是利用原子核在磁场内共振而产生影像的一种诊断方法。MRI的基本成像原理是将人体安置在强磁场中，使体内的质子磁化、定向，并以一定的规律围绕磁场方向运动，在此基础上给予质子振动相同的射频脉冲，以激发质子磁矩，使之偏转，产生纵向和横向驰豫。接收线圈接收质子驰豫产生的信号，通过放大，并输入计算进行图像重建，最终得出需检查部位的影像信息，以供临床诊断。二）磁共振的特点1MRI序列不同的脉冲和梯度磁场方式所构成的图像信号强度不同，其临床诊断用途不同。2MRI的断面方向可据不同的要求取不同的断面。3与CT共同的特点MRI对软组织的分辨率较好，故多用于神经系统和血管系病变的诊断。在疼痛临床中广泛应用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的诊断。而CT对骨胳的分辨率较好，对软组织疾病可通过增强来提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影响大，但多派CT解决这个不足。腰椎间盘突出MRI影像脊髓空洞症MRI影像颈椎间盘突MRI影像椎管占位MRI影像三）磁共振的禁忌症凡体内有金属内置者均不能行MRI检查，监护仪、呼吸机、手机等电子设备也不能进入磁共振室，当然银行卡也要小心进入。四、超声诊断超声诊断（ultrasonicdiagnosis）是利用超声波在人体不同组织对声波反射不同而得到不同的图像信号。最常用的是B型超声波。五、全身骨扫描利用放射性核素在骨矿中的聚集而产生的放射线成像。六、实验室检查实验室检查（laboratoryexamination）有很多项目，要据临床需要，有针对性的选择。1血常规2尿常规3粪便常规4肝肾功能5ASO6CRP7AKP8UA9ACP血清酸性磷酸酶10RF11ESR12血清蛋白质及电泳13骨髓检查小结疼痛是许多疾病共同的临床表现,在临床工作中,医生通过仔细的询问病史,认真查体并借助于相关的影像和实验室检查方能得出正确的诊断。正确的诊断是疾病得到安全有效治疗的前提。