2015年应征公民身体初检表

应征公民身体初检表姓名性别出生年月文化程度政治面貌职业联系电话户口所在地身高体重外科目测医生签字：左眼右眼文身既往病史1、癫痫病史？（）2、精神病史？（）3、梦游史？（）4、神经官能症？（）5、遗尿症？（）6、肝炎病史？（）7、结核病史？（）8、外伤、骨折史？（）9、习惯性关节脱臼史？（）10、慢性腰腿疼痛史？（）11、支气管哮喘史？（）12、皮肤病史？（）13、其它病史？（）家庭成员病史情况基层人武部初检意见（盖章）年月日