体格检查操作细则及评分标准(修订版)

.一般情况及头颈部检查评分表一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。三、注意事项1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2．检查过程中，应注意避免交叉感染。3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。.4．医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。四、评分表项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.被检查者体位、姿势正确3343213214321一般检查（20分）1.观察发育、营养、面容、表情和意识2.测量体温(腋温10分钟)3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性5.计数呼吸频率至少30秒6.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)（按血压测量方法要求）4222284321212121218642.头部（20分）1.观察头发触诊头颅2.眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向)集合反射3.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气5.触压两侧额窦、筛窦和上頜窦6.观察口唇，用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作222222222221212121212121212121颈部（40分）1.观察颈部皮肤、血管（静脉、动脉）2.检查颈椎屈曲（去枕）及左右活动情况3.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结4.触诊甲状腺（前面触诊）：触诊甲状软骨、配合吞咽触诊甲状腺峡部及侧叶（左、右）5.分别触诊左右颈动脉6.触诊气管位置7.听诊颈部血管杂音（甲状腺、血管）8.整理用物4482464431432143218642214321642432143213211质量评估（10分）11.态度严肃认真、爱伤观念强2.操作熟练、连贯、正确有效3.各部份检查顺序正确（视、触、叩、听）4.完成时间：10分钟3343213214321.一般情况及前侧胸肺部检查评分表一、目的运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、暴露胸部；2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；3、触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；4、触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结；6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；7、触诊胸壁弹性、有无压痛；8、检查双侧呼吸动度；9、检查双侧触觉语颤；10、检查有无胸膜摩擦感；11、叩诊双侧肺尖；12、叩诊双侧前胸和侧胸；13、听诊双侧肺尖；14、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振三、注意事项1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2．检查过程中，应注意避免交叉感染。3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4．医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。.7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。四、评分表项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.被检查者体位、姿势正确334一般检查（20分）1.观察发育、营养、面容、表情和意识2.测量体温(腋温10分钟)3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性5.计数呼吸频率至少30秒6.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)（按血压测量方法要求）422228前侧胸肺部（60分）1.蹲下观察胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；视诊两侧乳房、乳头的位置；2.触诊腋窝淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群；3.触压胸廓、了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛；4.检查胸廓扩张度：双拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中线两侧对称部位（两拇指距离2公分）、深呼吸；5.触诊语音震颤：上、中、下胸部对称交叉比较；6.触诊胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气；7.检查胸部叩诊音分布：（8分）按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则，前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间，侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘；666664242.8.肺部听诊：肺尖，前胸锁骨中线、腋前线，侧胸腋中线、腋后线；9.听诊语音共振：上、中、下部位两侧对比；10.听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气11.整理用物53631质量评估（10分）1.态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖手）2.操作熟练、连贯、正确有效3.各部份检查顺序：胸廓、胸壁、肺部；视、触、叩、听4.完成时间：10分钟334.腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。二、实施要点1．观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。2．听诊肠鸣至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。3．叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。4．检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）。5．浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。6．在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。7．检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。8．双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏。9．双手法触诊双侧肾脏。10．检查腹部触觉（或痛觉）、检查腹壁反射。三、注意事项1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2．检查过程中，应注意避免交叉感染。3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。.4．医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。四、评分表项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.正确暴露腹部，屈膝、放松腹部，双上肢置于躯于两侧334操作（80分）1.视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波2.听诊肠鸣音：1分钟3.听诊血管杂音；上腹中部及脐周4.叩诊全腹：左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部5.叩诊肝上界：右锁骨中线至上向下6.叩诊肝下界；右锁骨中线至下向上7.检查肝区叩击痛8.检查移动性浊音：经脐平面先左后右63242228.9.腹部浅触诊：自左下腹开始、逆时针方向10.腹部深触诊：自左下腹开始、逆时针方向11.训练被检查者作加深的腹式呼吸2－3次12.肝脏触诊：右锁骨中线及前正中线上双手触诊手法正确（手位、配合）13.检查肝颈静脉回流征（右手掌面、10秒）14.检查胆囊点有否压痛：位置正确15.Murphy氏征检查：手法正确、判断准确16.脾脏触诊：双手法，平卧未能触及，再行右侧卧位检查；17.肾脏触诊：双手法左手托腰部向上推起18.检查液波震颤：一手掌面贴于侧腹壁，另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁，另一人手掌固定；19.振水音：上腹部冲击触诊法振动胃部，直接或用听诊器听诊20.检查上、中、下腹壁反射：从外向内21.整理用物4428234644451质量评估（10分）1.态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖手）2.操作熟练、连贯、正确有效3.操作顺序：视、听、叩、触4.完成时间：10分钟334.脊柱及四肢检查一、目的通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。二、实施要点（一）脊柱检查1.脊柱弯曲度（1）生理性弯曲（2）病理性弯曲①颈椎变形：先天性斜颈，患侧胸锁乳突肌隆起。②脊柱后凸：佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊髓压缩性骨折等③脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等④脊柱侧凸：姿势性侧凸、器质性侧凸。2.脊柱活动度（1）检查方法：让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察其活动情况。（2）活动受限：脊柱活动度障碍见于软组织损伤、脊椎脱位、椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。3.脊柱压痛与叩击痛（1）压痛：以右手拇指自上而下逐个按压棘突及锥旁肌肉，观察有无疼痛。（2）叩击痛：①直接叩击，用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突；.②间接叩击，左手置于病人头上，右手半握拳以小鱼际部叩左手背，如有病变，相应部位有疼痛，称为传导痛，见于脊柱结核、脊柱骨折及椎间盘突出等。4.记住检查的几种特殊试验（1）颈椎特殊试验①Jackson压头试验：阳性多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。②前屈旋颈试验：阳性多提示颈椎小关节的退行改变。③颈静脉加压试验：脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高，也用于下肢坐骨神经痛（腰椎管内病变）