冠脉造影流程操作[1]

冠脉造影流程导管室的布局手术台三联三通机头正位正头位：正位+头位=AP+CRA→左肩位：左前斜+头位=LAO+CRA→蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU→正足位：正位+足位=AP+CAU→肝位：右前斜+足位=RAO+CAU→右肩位：右前斜+头位=RAO+CRA→左冠体位造影时一般首先选择左冠状动脉。左冠造影我们一般选择6个固定体位，根据不同情况会进行小的调整。当正位导管到位后，体位顺序：正足位→右足位（肝位）→右肩位→头位→左肩位→蜘蛛位。→右冠体位左侧斜位45°：这个体位即是右冠插管体位，亦是造影体位，此体位可以充分显示右冠头、体部，是观察右冠的最重要体位。头位：基本上这两个体位就可以将右冠展示清楚了。→右冠：左侧斜位45°→泰尔茂穿刺鞘管套装→标准穿刺套装（导丝未显示）→桡动脉穿刺穿刺点的选择：一般选择在搏动点最清楚，最强处，也就是右手腕横纹下1cm左右，.也就是大概第二腕横纹处进行穿刺。因为此处没有大的静脉，所以没有误穿静脉的担心，只要穿刺针有回血，肯定是进动脉了，而此处的迂曲畸形也很少，进导丝一般不会有阻力。若是此处穿刺未成功，可以向近心端移动1cm左右，再进行穿刺。→桡动脉穿刺用三指定位法，以食指为搏动最强点为穿刺点和麻醉点，中指及无名指标记动脉大体走向，针刺进皮肤后就要沿此走向进针。进行表皮浸润麻醉。麻药量不要太大，1ml左右即可，尽量使针头与皮肤平行进针，免得皮丘太大影响穿刺时搏动感变弱或搏动弥散，导致进针偏移。老年人血管硬化严重，妇女血管很细，此时会出现血管滑动，所以，进针时要用手指轻轻按压血管，以固定动脉，但不要用力按压，有时会反而感觉不到搏动，而导致穿刺失败。穿刺成功后可补充少量麻药，以避免出现桡动脉痉挛，沿导丝方向穿刺点后2~5mm内补充1ml即可，不用太多。→右上肢摆位消毒桡动脉穿刺：麻醉→桡动脉穿刺：进针麻醉完成后，关键的是进针了，进针角度一般与皮肤呈30°~45°角。若是血管粗而表浅，则穿刺角度大些亦可若是血管细，搏动感不明显，则穿刺角度略小。进针点可选择麻醉的进针点。进针前需认真的感觉好，再进针。进针点不怕选择的时间长，就怕选择错，记住一针见血。感觉动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点。穿刺时针进入皮肤下后，可以摸一摸，感觉下针尖走向和动脉搏动最强点的位置关系，来调整进针后的走向。→桡动脉穿刺：进针→桡动脉穿刺成功：见回血→拔出针芯→右手持导丝，左手缓慢退针见动脉喷血后迅速置入导丝→一般导丝体外剩余5~10cm左右后破皮刀破皮，以便鞘管送入送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端送入后连同导丝一起拔出针芯造影开始置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素。至此，穿刺成功，可以进行正式的造影了。将造影导管头端塞入鞘管头，透视下送入导丝，当进入锁骨下动脉时，如下图。造影开始嘱病人深吸气并憋住，一般导丝可顺利进入升主动脉，下降至窦底，使导丝盘成L型时，如下图然后导管跟进，固定导丝，进入窦底，导管进入，如图造影开始可回撤导丝，切记，导丝撤入导管前缓慢后撤，进入导管后可快速后撤，直至撤出体外。然后可以放脚不用踩线啦。连接三联三通，回抽见血（避免进入气泡！切记！）。正式开始造影。左冠造影为什么一般先进行左冠造影？因为一般多功能造影导管进入窦底后，根据导管铸型，其自然指向左侧。此时注意不要送入导丝过深，否则易进入左室，如果进入左室，心电监护会显示连串的室性早搏，不要紧张，马上回撤导丝后即可。以正位轻柔旋转导管，每次旋转15°左右，因为扭送力及扭送延迟的关系，看到导管头旋转后才可继续旋转，切忌粗暴旋转，大角度旋转。→左冠造影一般左冠开口位置在大概此位置，小冒烟一般可以看到左冠开口，然后轻轻外提或内送导管，使之与开口水平，然后轻柔旋转导管，一般会有一个弹入动作，表示已经进入左冠，小冒烟的目的一个是寻找左冠开口位置，另一个就是观察开口大体情况，如开口即有狭窄，那造影时就一定万分谨慎，避免损伤开口而造成严重后果。左冠造影进入左冠后，第一件事：测压！原因是避免嵌顿，而使左冠无血流。此时，助手已经摇床到位。这时即可注入造影剂，注入时手脚配合，先踩线-出现图像后，缓慢注入-迅速注入-停止注入-造影剂排空-停止踩线。缓慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管内皮损伤和因为反弹力的原因使导管脱出。一般2~3个心动过周期即可。→左冠造影此过程不要看手上的三联三通，不要看用了多少造影剂。眼睛盯着屏幕，手不要乱动，固定好导管。观察病人的心电监护及压力，观察病人造影图像，牢记那个体位观察病变清楚。一个体位完成后，助手会摇床，此时你可以测压同时抽一些造影剂，当你做完抽取造影剂，一般助手已经将下一个体位摆好。当左冠六个标准体位完成后，透视下轻轻回撤导管，使之脱离左冠口，此时助手调整左前斜45°，继续进行右冠造影。→右冠造影右冠造影的难度较之左冠更大。回撤导管，离开左冠开口，旋转导管，一般为顺时针，使导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，如图→右冠造影同时进行轻微旋转及外提动作，此时一般会有一个弹入动作，表示进入右冠了。再次轻微小冒烟，目的是判断是否出现超选，是否进入窦房结支，一旦在窦房结支造影，病人很可能出现室颤。右冠造影进入右冠后，首先测压。透视下移床到位后：踩线-缓推造影剂-快推造影剂-造影剂排空-停止踩线。然后测压，抽取造影剂，此时助手会移床至右冠第二个体位：头位，透视后移床到位，踩线-缓推-快推造影剂-造影剂排空-停止踩线，观察冠脉病变。如造影完成，不进行支架治疗，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。导管体内操作基本结束。造影结束后工作压迫器压手：我们使用的是泰尔茂气囊式压迫器。这种压迫器简单方便，它有一个气囊式绑手器及推气针管组成，绿色透明装正面上有一绿点，根据我们体验，此绿点在穿刺点一下5mm左右压迫效果最好。先将鞘管退出约5~10cm，绿点对准穿刺点下约5mm缠绕上。→注气：注射器抽取13~14ml气体推入，马上拔下注射器（避免将气体又压回注射器）撤管：嘱病人缓慢吸气，拔出鞘管。（病人缓慢吸气有助缓解动脉疼痛痉挛）完美结束RAO30º+CRA20º（右肩位）LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）RAO30º+CAU20º（肝位）AP+CRALAO45º+CRA20ºAP+CAU20º左侧位右冠LAO45ºAP+CRA20º