冷冻球囊消融房颤标准化流程

冷冻球囊消融房颤标准化流程内容提示•术前准备•术中准备•术后准备房颤的发病率普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平在有经验的中心，药物治疗无效，有症状的阵发性房颤IAIAIAIAIA药物治疗无效，有症状的持续性房颤IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤无建议IIbC无建议IIbBIIaC药物治疗无效，合并心衰的房颤IIbAIIbBIIbAIIaC阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律失常药物前消融无建议IIbC无建议IIaBIIaB导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高房颤卒中预防抗凝药物使用-1推荐推荐级别证据水平所有男性，CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。IA男性，CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。IiaB房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（达比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌证，应该首选NOAC，次选华法林。IA华法林（维持INR2.0-3.0或更高）推荐用于有中-重度二尖瓣狭窄或者机械瓣换瓣术后的病人。IB1、细化性别差异，剔除性别产生的干扰，进一步筛查中高危患者。2、进一步提升NOAC的地位，首次超越华法林的使用推荐。3、生物瓣和血流动力学不改变下的轻度二尖瓣狭窄，未否定NOAC。房颤卒中预防抗凝药物使用-2推荐推荐级别证据水平如果患者使用华法林，应密切地检查INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能的高。IA如果患者使用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC；或者根据患者的自身意愿换用NOAC。IIbA不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险高低。IIIA合并口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需要使用抗血小板药物的指症，应避免合用抗血小板药物。IIIB无论男性还是女性房颤患者，如无卒中风险因素，不应使用口服抗凝药物或抗血小板药物。IIIB不建议在机械瓣或者中-重度二尖瓣狭窄的房颤患者中使用NOAC。IIIB、C1、进一步弱化和限制华法林的抗凝地位。2、明确抗血小板药物在房颤卒中预防的不推荐地位。消融患者的抗凝治疗策略需贯穿整个治疗周期2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识•如房颤持续时间≥48h或不详，需抗凝达标至少3周•窦律或房颤持续时间＜48h，考虑行经食道超声排除心房内血栓，可不抗凝•房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在300-400s•推荐低分子肝素和华法林桥接治疗；直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂可作为替代治疗•抗凝至少2个月，随后是否继续应尊重患者意愿并根据卒中危险决定•停止抗凝前需行持续心电图监测排除无症状性房颤/房扑/房速术前术中•拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右)•CHA2DS2-VASc≥2分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗•对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的2012ESC房颤管理指南1.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.2.Europace.2012Apr;14(4):528-606术后房颤消融术前准备：术前沟通、术前管理术前沟通•房颤危害•房颤治疗策略•消融治疗优势房颤危害•房颤快心室率导致的症状对生活质量的影响•房颤促发房颤及维持房颤的恶性循环•房颤促发及恶化心衰•最严重的并发症：血栓栓塞事件，具有反复栓塞、大面积栓塞、多系统多脏器栓塞的特点，从而致死致残房颤治疗策略•药物治疗：成功率22%，副作用大•外科手术治疗：成功率90%,创伤大，围手术期死亡率高，较少应用•起搏治疗：消融房室结，极少应用•导管消融：根治，成功率高房颤评估•血栓栓塞评分：CHADS2或CHA2DS2-VASC评分•抗栓治疗出血风险评分：HAS-BLED导管消融优势•恢复正常心律，减少或消除心律失常症状•成功率远高于药物治疗，1-2次消融后成功率达90%•能根治房颤•创伤小房颤消融患者的选择入选标准：1、反复发作性阵发性房颤或短程持续性房颤2、排除严重器质性心脏病3、LA内径小于50mm4、房颤波形为粗颤型5、年龄因素术前管理•全面检查•术前抗凝•术前一天术前抗凝阵发房颤：CHADS2=2，消融前3天低分子肝素6000u皮下注射BID，术前12小时停用。CHADS22,华法林（INR2.0~3.0）或NOAC至少3周（脑卒中患者至少抗凝6个月），术中不停用华法令。持续性房颤/慢性房颤：院外口服华法令（INR控制在2.0~3.0）或NOAC3~4周，术中不停用华法令。术前一天•术前左心耳CTA或TEE，确保左房无血栓•向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可能性）•术前30分钟留置导尿（可选）•术前去除患者随身携带的一切金属物品冷冻与射频RF:传导热温度最高的地方在组织内部冷冻：通过降低组织温度温度最低的地方在导管头端与组织接触面FIREANDICE℠AFABLATIONCLINICALTRIAL主要入选标准症状性阵发性房颤AAD治疗失败≥18&≤75岁主要排除标准有左房消融或外科手术史入组前3个月内有PCI,MI入组前6个月内有卒中/TIALVEF35%LA直径55mm研究方法FIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial随访要求CryoballoonAblation(“ICE”)建议最长冷冻时间为240s建议隔离后巩固冷冻一次（bonusFreeze）需要膈神经起搏监测RFCAblation(“FIRE”)射频功率不允许超过前壁和下壁40Watts后壁和顶壁30Watts每个点的消融时间≥30s配合三维标测，允许大环隔离（WACA）研究方法FIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial主要治疗相关的严重不良事件Event(N,%)RFC(n=376)Cryoballoon(n=374)GroinSiteComplication*16(4.3%)7(1.9%)AtrialFlutter/AtrialTachycardia**10(2.7%)3(0.8%)PhrenicNerveInjuryunresolvedatdischarge0(0%)10(2.7%)***Unresolvedat3months0(0%)2(0.5%)Unresolvedat12months0(0%)1(0.3%)CardiacTamponade/PericardialEffusion5(1.3%)1(0.3%)Stroke/TIA2(0.5%)2(0.5%)AtrialSeptalDefect1(0.3%)0(0%)EsophagealUlcer0(0%)1(0.3%)Pericarditis0(0%)1(0.3%)AtrioesophagealFistula0(0%)0(0%)PulmonaryVeinStenosis0(0%)0(0%)*Includesvascularpseudoaneurysm,AVfistula,device-relatedinfection,hematoma,puncturesitehemorrhage,groinpain**Serious(e.g.hospitalization)andcausallyrelatedtothetherapeuticintervention(e.g.ablation-inducedordrug-induced)***8resolvedby3monthvisit,1resolvedby6monthsvisit,1unresolvedafter12monthvisitFIREANDICE℠AFAblationClinicalTrial手术数据Shorter,MoreConsistent*ProcedureTimeswiththeCryoballoon冷冻球囊仅在曝光时间增加的情况下，手术时间和左房内操作时间明显缩短*Standarddeviationsweresmallerinthecryoballoongroupforallthreeproceduretimemeasures,indicatingmoreconsistenttimeswithlessvariationfromthemean.**t-test***Protocolrequired30min.waitingperiodafterlastapplicationtoassessPVisolation.FIREANDICE℠AFAblationClinicalTrialFIREANDICE二级研究终点二级终点分析:心血管病住院率*(包括房颤住院率†)再消融*生活质量*全因住院直流电复律(DCCV)*Predefinedsecondaryanalyses†NotpredefinedbutincludedinanalysesFIREANDICEAFAblationClinicalTrialFIREANDICEAFAblationClinicalTrial结论冷冻球囊与射频消融相比，有更低的:心血管病因住院率*包括房颤住院率†(218/342,63.7%)再消融率*全因住院率直流电复律发生率两组患者房颤消融术后生活质量评分都得到提高*二级终点分析提示：与射频消融相比，冷冻球囊在日常临床表现方面更有优势。*Predefinedsecondaryanalyses†Notpredefinedbutincludedinanalyses冷冻球囊治疗已成为房颤消融的标准疗法—HRS专家共识2012HRSConsensusStatement1“…point-by-pointRFenergyandCryoballoonablationarethetwostandardablationsystemsusedforcatheterablationofAFtoday...”1.CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.2012HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatementonCatheterandSurgicalAblationofAtrialFibrillation:RecommendationsforPatientSelection,ProceduralTechniques,PatientManagementandFollow-up,Definitions,Endpoints,andResearchTrialDesign.HeartRhythm.April2012;9(4):632-696.2.January,etal.2014AHA/ACC/HRSGuidelinesfortheManagementofPatientwithAtrialFibrillation.ReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JACC.10.1016/