20110322血液透析患者高血压及处理

血液透析患者高血压及处理张丽高血压与CKD•高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一；•CKD早期即可出现血压增高；•肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高；CKD诊断标准1．肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常；肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2．GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据分期描述GFR（ml/min/1.73m2）方案1肾损害GFR正常或升高≥90诊断和治疗，治疗合并疾病，减慢进展，降低CVD危险因素2肾损害伴轻度GFR下降60~89评估进展3中度GFR下降30~59评价和治疗并发症4重度GFR下降15~29做肾脏替代治疗的准备工作5尿毒症＜15（或透析）替代治疗（如果尿毒症存在）慢性肾脏病分期及临床实施方案我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中CKD分期的比较GFR(ml/min)描述代偿期51-80失代偿期26-50肾衰竭期10-25尿毒症期10•二者有相似之处，也有明显的不同，但是统一的CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临床科研工作的开展。•血液透析患者高血压发生率达80~90%；•透析过程中10~20%的病人血压升高透析前血压正常，透析中逐渐升高透析前血压高，透析中血压进一步升高并发症患病率肾性贫血92.94高血压80.19心血管系统25.56骨矿物质代谢紊乱22.82皮肤瘙痒16.71呼吸系统6.35消化系统5.32神经系统4.36低血压2.06其他3.032010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况•透析病人高血压定义：透析前血压＞140/90mmHg•透析中高血压定义：透析中血压增高＞10/5mmHg高血压的危害•加速肾功能的恶化，导致CKD进展•导致LVH和动脉粥样硬化；•CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭脑出血缺血性心脏病（急性心肌梗塞）•心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；•持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关•高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素透析病人高血压对心血管疾病的影响病因•透析病人高血压的常见原因细胞外液容量增多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压；当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高病因•透析病人高血压的其他原因红细胞生成素甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症肾动脉狭窄内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素）内源性类洋地黄物质↑免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗病因•生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖•透析病人高血压的特点多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显病因•血液透析中患者血压增高的可能原因肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高超滤脱水引起血液浓缩透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高容量负荷过重失衡综合征透析过程中抗高血压药物被透析清除β-受体阻滞剂，ACEI可经血透大量清除•透析中高血压的特点多在透析中后期发生血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平辅助检查•血压监测透析前透析后透析间期24小时动态血压监测•ECG：左室肥厚•胸片：心影增大•心脏彩多左室肥厚左心室扩大左室舒张功能减退•肾动脉造影可以明确是否有肾动脉狭窄治疗•生活方式的调整•血液净化治疗的调整•降压药物治疗•其他治疗•透析患者血压控制的目标值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我国：高龄患者：160/90mmHg•生活方式的调整低盐饮食2~3g/d控制液体摄入量体重增加＜1kg/d戒烟适量的活动肥胖者减轻体重•血液净化治疗的调整透析超滤------逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析•降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则降低血压延缓CKD进展降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物K/DOQI推荐意见•推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用•大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值•优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（BB）α受体阻滞剂利尿剂六大类降压药物：•降压药物治疗-----CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平•降压药物治疗-----ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利血液透析容易清除•降压药物治疗-----ARB作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结合副作用：同ACEI，但发生率低优点：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦•降压药物治疗-----β受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛血液透析容易清除•降压药物治疗-----α受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管收缩副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔•降压药物治疗-----利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）对无尿的患者无用•其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗•透析中高血压的处理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射•透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入开始剂量为5μg/min；每5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。乌拉地尔：首先12.5mg静脉缓慢推注，然后泵入3~5mg/小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，开始0.5μg/kg/min；根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增；常用剂量3μg/kg/min；极量为10μg/kg/min。谢谢！