调脂治疗的目标与现状[1]

调脂治疗的目标与现状冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？血管内皮轻度病变动脉粥样硬化的进程纤维斑块什么是动脉粥样硬化？动脉粥样硬化就是动脉壁上有小米粥样的脂质沉积，使血管腔变窄。0255075100125150GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%内容调脂治疗是心血管疾病一级和二级预防的重要措施生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.Circulation2011,124:2458-2473生活方式干预抗高血压治疗调脂治疗抗血小板药物生活方式干预控制血压调脂治疗治疗糖尿病抗血小板/抗凝治疗其他药物：RAS阻断剂、ß阻滞剂一级预防二级预防2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南2004年NCEPATPIII2007年中国成人血脂异常防治指南2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南的亮点ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.•LDL-C目标值更低：70mg/dl或≥↓50%•针对特殊人群的不同治疗推荐•关注药物相互作用GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.2004NCEPATPIII：对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标目标4.1mmol/L(160mg/dl)或最佳水平2.6mmol/L(100mg/dl)**或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl)*目标2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C水平(mg/dL)*危险度很高的患者及高TG、非HDL-C＜100mg/dL的患者的治疗选择;**治疗选择10070130160190高危险度CHD或CHD等危症(10年危险度＞20%)中高危险度≥2种危险因素(10年危险度10-20%)中危险度低危险度≥2种危险因素(10年危险度＜10%)＜2种危险因素目标3.4mmol/L(130mg/dl)目标3.4mmol/L(130mg/dl)2007年中国成人血脂异常防治指南：高危及极高危患者LDL-C治疗目标值危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目标值1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%IA高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值2.5mmol/L（~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平1~≤5%LDL-C目标值3.0mmol/L（~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更广泛的极高危人群界定降低LDL-C是权威指南推荐的调脂治疗首要目标2004年NCEPATPIII在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–18182011年ESC/EAS血脂异常治疗指南2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防2004年中国成人血脂异常防治指南强效降脂，达标是关键LDL-C70mg/dl或降幅≥50%LDL-C70mg/dL方可遏抑动脉粥样硬化进展O'KeefeJHJr,etal.JAmCollCardiol.2004Jun2;43(11):2142-6LDL-C水平（mg/dL）最小管腔直径下降（mm/年）LDL-C70mg/dL可显著降低极高危患者的心血管事件风险•研究入组了1337例伴稳定性冠心病的患者，随访33个月，比较LDL-C达到治疗目标(70mg/dL)与LDL-C70mg/dL对心血管事件（心血管死亡、ACS、临床情况恶化所致的血运重建、卒中或心律失常事件）的影响。RallidisLS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011;12(10):1481-9两组相比：P0.001LDL-C70mg/dL无心血管事件率1.00.80.60.40.201.00.02.03.04.0随访时间（年）LDL-C70mg/dL(n=809)2011年ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危•CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）•T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)•中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)•SCORE评分10%高危•单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)•5%≤SCORE评分10%中危•1%≤SCORE评分5%，应结合其它指标来判断低危•SCORE评分1%极高危人群界定更加广泛血脂治疗指南推荐的LDL-C目标趋向严格低危中危/中高危高危极高危2004年NCEPATPIII160mg/dl130mg/dl最佳(中高危)100mg/dl100mg/dl最佳70mg/dl/2007年中国成人血脂异常防治指南160mg/dl130mg/dl100mg/dl80mg/dl2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南≥50%2mmol/L(~77mg/dL)或≥50%2mmol/L(~77mg/dL)或≥50%/2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南/3.0mmol/L(~115mg/dL)2.5mmol/L(~100mg/dL)1.8mmol/L(~70mg/dL)和/或≥50%GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818权威指南推荐：极高危患者的LDL-C应降至70mg/dL和/或降低≥50%荟萃分析：他汀治疗，时间越长、LDL-C降幅越大，获益越大58项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,BMJ.2003;326(7404):1423-1429.他汀治疗时间越长，获益越大≥1.50.8-1.40.2-0.7LDL-C水平更低，心脑血管获益更大CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681内容REALITY-CHINA调查ZhouYJ,etal.Presentedat2012ACC.19个省市84个中心12,244例门诊患者遍布全国各地选取门诊患者反映国内现状真实世界的现状：中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATPIII指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调脂现状。ZhouYJ,etal.Presentedat2012ACC.组间比较：P0.0001ATPIIILDL-C目标：160mg/dL130mg/dL100mg/dL70mg/dL亚洲高胆固醇血症患者的LDL-C达标率不到50%•这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究•研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗≥3个月的年龄≥18岁的高胆固醇血症患者Park,Chiang,etal.EurJPrevCardiol.2012Aug;19(4):781-94.LDL-C目标值：亚洲医生在患者LDL-C未达标时的用药习惯Park,Chiang,etal.EurJPrevCardiol.2012Aug;19(4):781-94.•这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究•研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗≥3个月的年龄≥18岁的高胆固醇血症患者*未达LDL-C目标患者中不同随访治疗的患者比例内容他汀的发展历程瑞舒伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀1987年1988年1989年1997年2003年1994年氟伐他汀TobertJA.NatRevDrugDiscov.2003;2(7):517-26.提高他汀剂量是否可以提高降脂达标率？1.KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):4