双鸭山市利鑫矿业有限公司624顶板事故调查报告

-1-双鸭山市利鑫矿业有限公司“6·24”顶板事故调查报告2019年6月24日4时01分，双鸭山市利鑫矿业有限公司（以下简称利鑫煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2019年6月27日，成立了双鸭山市利鑫矿业有限公司“6·24”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局（以下简称哈东分局）、双鸭山市纪委监委、双鸭山市总工会、双鸭山市公安局、双鸭山市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）、宝清县人民政府派员组成，全面开展事故调查，并聘请了有关专家参与事故技术鉴定工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和应吸取的教训，提出了加强和改进工作的措施建议。经调查认定，利鑫煤矿“6·24”顶板事故是一起生产安全-2-责任事故。一、事故企业基本情况（一）利鑫煤矿概况利鑫煤矿位于双鸭山市宝清县小城子镇小城子村西侧，开采深度172米至-660米标高，矿区面积1.1201平方公里。1998年建井，核定生产能力5万吨/年，采矿许可证批准开采7#、8#、9#、10#共4个煤层，其中7#煤层自燃倾向性为不易自燃，8#、9#、10#煤层自燃倾向性为自燃，煤尘均具有爆炸性，水文地质类型简单，属低瓦斯矿井。2007年矿井开始资源整合工作，资源整合以利鑫煤矿为主体井，邻近的双鸭山市宝清县天城煤矿为被整合对象，2014年12月市煤管局对矿井资源整合改扩建项目初步设计予以批复，矿井开始进行改扩建，设计可采储量427.61万吨，生产能力21万吨/年。2019年5月，矿井将联合试运转方案报县、市煤管局备案，开始进行联合试运转。矿井现有职工109人，经济类型为有限责任公司。（二）生产系统情况1.采掘系统。该矿开拓方式为片盘斜井开拓，共3条井筒，分别是主斜井、副斜井和回风斜井，井底水平标高-150米。事故发生时该矿处于联合试运转阶段，批准试运转2个采煤、3个掘进，共5个工作面。分别为：7#煤层右三片采煤工作面、8#煤层右三片采煤工作面、9#煤层右三片掘进工作面、7#煤层左四片掘进工作面、7#煤层右四片掘进工作面。事故当班实际有人作业-3-工作面3个，分别为：8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面（事故工作面）、7#煤层左三片掘进工作面和9#煤层右三片掘进工作面。事故工作面位于8#煤层右三片，2019年6月23日开始施工，垂直于8#煤层右三片运输巷沿煤向上施工18米，煤层平均厚度1米，煤层倾角36°。2.通风系统。该矿采用中央并列抽出式通风，两入一回，主斜井、副斜井入风，回风斜井回风。风井安装两台FBCDZNo17型抽出式轴流风机，电机功率2×90千瓦，总入风量1620立方米/分钟，总回风量1840立方米/分钟。采煤工作面采用“U”型通风，掘进工作面采用局部通风机供风。3.供电系统。该矿双回路供电，一路电源引自小城子镇富山变电所，电压等级为10千伏；另一路电源来自龙头变电所，电压等级10千伏，工业场地内建有一座10/0.4千伏地面变电所，变电所将高压配转后经主井引至井下-150米井底变电水泵联合硐室。4.提升系统。该矿提升系统由主井提升、二段主井提升、副井提升、二段副井提升四部分组成。其中，主井、二段主井提升采用单钩串车提升，担负全矿井的煤炭提升任务兼矿井入风和安全出口,主井采用JK-2.5/30单绳缠绕式矿井提升机，二段主井下山采用JKB-2.0×1.8/20单绳缠绕式防爆矿井提升机。副井及二段副井采用单钩串车提升,担负矸石提升、材料下放等辅助提升任务，均采用RJKY45-35/1400(A)型煤矿大坡度可摘挂抱索器-4-架空乘人装置升降人员，架空乘人装置与提升机采取分列运行方式。5.排水系统。该矿正常涌水量15立方米/小时，最大涌水量20立方米/小时，矿井采用分段式排水，由二段井底水仓排至一段井底水仓，再由一段井底水仓排至地面。矿井在一段井底车场、二段井底车场均布置主排水泵房及甲、乙水仓，各安设3台主排水泵，一段井底泵房水泵型号均为MD100-45×9型矿用多级离心泵，二段井底泵房水泵型号均为MD46-45×7型矿用多级离心泵。排水管路选用两趟φ108无缝钢管，沿副井井筒敷设，一趟工作，一趟备用。6.压风系统。该矿在工业场地安设DSR-150SA型螺旋杆压缩空气机（风冷）3台，2台工作，1台备用，主干管路沿副井、风井敷设，向采掘工作面及硐室等地点敷设压风支管。（三）证照及主要安全管理人员配备情况采矿许可证证号：C2300002010111120080771，有效期2019年4月4日至2019年10月30日。安全生产许可证：该矿井为改扩建矿井，安全生产许可证已被注销。营业执照注册号为：91230500MA1B6N848L，有效期为长期。法定代表人辛乐堂，矿长赵永生，技术副矿长芦珊，安全副矿长徐国锐，生产副矿长吴建春，机电副矿长潘明亮。技术副矿长芦珊、生产副矿长吴建春经安全生产知识和能力考核合格；矿-5-长赵永生、安全副矿长徐国锐、机电副矿长潘明亮3人于2019年6月15日任命，6月18日报宝清县煤炭生产安全管理局（以下简称县煤管局）备案。矿井安全管理实行矿、段队两级管理。二、事故基本情况（一）事故区域8#煤层右三片采煤轨道巷采用钢带配合锚杆支护，局部伪顶脱落处，可见一层0.3米厚的伪顶，伪顶与直接顶之间有一层0.01米厚的煤线；8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面（以下简称回风上山掘进工作面）出货口里部2米处有一条正断层，落差为1.5米，断层处顶板破碎；8#煤层右三片运输巷采用液压单体支柱支护。回风上山掘进工作面由8#煤层右三片运输巷向上施工18米与回风联络巷贯通，工作面倾角36°，采用木点支柱，间排距为1.0米×1.0米，巷道设计宽度4米，实际拉门点宽度12米，贯通处宽度7米。贯通处顶板冒落形成下端深0.3米、上端深0.7米，长1.9米、宽1.1米的楔形空间，贯通处下方3米处有一块岩石（长1.9米×宽1.0米×厚0.35米），岩石外形尺寸与冒落空间基本吻合；冒落岩石下滑推倒7棵木柱，造成空顶面积10平方米。（如图1所示）（二）事故地点经现场勘查及询问现场作业人员、参与救援人员综合分析，认定该起事故类别为顶板事故，事故地点位于8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面贯通处，距8#煤层右三片运输巷18-6-米。（如图2所示）认定依据：1.回风上山掘进工作面贯通处顶板有冒落空间（如图4所示），下方3米处有冒落的岩石（如图3所示），现场有事故班组使用的锹、镐等生产工具。2.事故当班工人和参与救援人员现场指认，死者在回风上山掘进工作面贯通处打设支护时，被冒落岩石砸伤、碾压，岩石下滑推倒两排支柱，卡在第三排支柱处。（如图3所示）3.排查井下其他作业地点，未发现发生过水、火、瓦斯、顶板等事故迹象。4.宝清县公安局刑事技术大队出具的鉴定书（黑宝）公（刑技）鉴（法病）〔2019〕21号证实：遇难人员生前符合钝器外作用背、胸部造成肺挫伤及血气胸致窒息而死亡。5．事故抢险救援报告证实：发生事故后进行抢险救援发现，遇难人员被冒落岩石碾压后，翻滚在冒落岩石上。-7-图1事故现场示意图图2事故工作面贯通处-8-图3导致工人受伤的冒落岩石图4贯通处顶板冒落形成空间（三）事故经过-9-2019年6月24日零点班，利鑫煤矿出勤25人，6月23日23时，带班矿长潘明亮、值班井长王亚岐组织召开零点班班前会，并安排工作任务，其中8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面出勤6人，分别为：班长曹均，采掘工李闯、陈力、韩刚、王晓冰，爆破工王智峰（死者）。23时30分，6人入井后，班长曹均和王智峰负责打眼放炮，李闯、陈力、韩刚、王晓冰负责运送木支柱到工作面。3时30分，曹均和王智峰打了9个炮眼，放炮后曹均到工作面敲帮问顶，此时工作面与回风联络巷已贯通，王智峰、韩刚在工作面右帮锯木支柱，曹均就在贯通处从右往左打设木支柱。4时左右，王智峰看曹均累了，说：“班长，我打吧”，就到贯通处打设剩余的支柱。当王智峰接过韩刚递来的木柱，打设贯通处中央位置支柱时，上方顶板突然冒落，将王智峰砸倒，冒落的岩石碾过王智峰身体后下滑推倒下方两排支柱，被第三排支柱挡住；王智峰被砸后翻滚在冒落岩石上。事故发生后，现场作业人员立即开展救援，4时50分左右，将伤者运至地面，送宝清县人民医院抢救。（四）事故时间经现场勘查和调查认定，事故发生时间为2019年6月24日4时01分。认定依据：1.矿调度记录显示：6月24日4时08分接到井下事故报告电话。-10-2.当班班长曹均笔录证实，看见冒落石块将王智峰砸伤至组织工人将其抬至工作面出货口耗时5分钟。3.现场勘查人员从事故工作面出货口至井底车场设置电话处，快速行走需要时间为2分钟。综上，认定事故发生时间为2019年6月24日4时01分。（五）人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失91.8万元。三、事故应急救援情况（一）事故信息报告及响应6月24日4时08分，利鑫煤矿调度郭志龙接到井下事故报告电话后，向矿长赵永生打电话报告，赵永生立即启动应急预案。4时50分，王智峰被送至井上，赵永生安排人员将其送往宝清县人民医院抢救，并向企业法定代表人辛乐堂汇报事故情况。7时37分，伤者经抢救无效死亡。辛乐堂于8时10分向县煤管局报告；宝清县政府和县煤管局于9时50分分别向市政府、市煤管局、哈东分局报告。接到事故报告后，哈东分局、市煤管局相关人员紧急赶赴事故现场，开展事故调查和善后处理等相关工作。哈东分局、市煤管局、市矿山救护队相关人员入井对事故现场进行了勘察。（二）事故现场应急处置情况-11-事故发生后，曹均和韩刚立即展开救援，把王智峰抬到搪瓷溜板上将其运至8#煤层右三片运输巷，曹均跑到车场向调度室报告，调度郭志龙接到事故电话后马上报告矿长赵永生，赵永生立即安排运输系统人员协助救援，王智峰被运送升井后，由救护车送往宝清县人民医院抢救。（三）事故时矿领导带班情况2019年6月24日零点班，带班矿领导为机电副矿长潘明亮，入井后，先后去了8#煤层右二片、8#煤层右三片采煤工作面、8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面、9#煤层右三片掘进工作面、绞车硐室、中央变电所等地点检查工作，在中央变电所通过电工得知井下发生事故。（四）善后处理情况事故发生后，利鑫煤矿成立了善后工作组，积极开展遇难人员家属安抚工作。7月5日，与遇难人员家属签订了补偿协议，7月7日，遇难人员遗体火化，善后处理工作结束。四、事故直接原因事故直接原因：8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面炮后未采取临时支护措施，工人进入空顶区域打设永久支护，被顶板冒落岩石砸伤致死。（一）事故类别顶板事故。（二）事故原因及相关因素-12-1.物的不安全状态。贯通前工作面未加强支护，贯通后承压煤体消失，在空顶情况下，离层顶板处于随时冒落状态。2.人的不安全行为。炮后进入空顶区域打设永久支护，未敲帮问顶，未采取临时支护措施，违章冒险作业。3.管理上的缺陷。一是安全教育不到位，工人安全意识淡薄，缺乏自保互保能力。二是现场安全管理不到位，管理人员未及时制止违章作业行为。三是安全技术措施缺乏针对性，缺少大倾角煤层巷道贯通专项措施，不能有效指导安全作业。五、有关责任单位存在的主要问题（一）利鑫煤矿安全生产主体责任不落实1.现场安全管理缺位，工人习惯性违章作业。一是现场安全管理不到位，未按照《8#煤层右三片回风上山措施》①要求巷道尺寸进行施工，擅自扩大巷道断面，安全管理人员发现后未对违章作业行为进行及时有效制止。二是工人习惯性违章作业，巷道贯通前未采取措施加强支护，贯通后未打设临时支护、未敲