国华电厂的安全事故准格尔113事故

国华电厂的安全事故——准格尔“11·3”事故一、准格尔“11·3”事故简述2008年11月3日，准格尔发电公司在卸灰设备消缺时，承包商违章作业，发生人身死亡事故，死亡1人。（一）事故经过10月29日，准格尔发电公司#3粗灰库#1双轴搅拌机故障，办票消缺，因暂时无法处理，将此票作废。#3粗灰库通过#2双轴搅拌机排灰。11月3日下午，#3粗灰库#2双轴搅拌机发生缺陷，华瑞公司（准格尔发电公司卸灰承包商）灰库运行管理人员王某某通知天华公司（灰系统维护承包商）处理，天华公司没有办理工作票进行缺陷处理。晚饭后，天华公司除灰班班长刘某某带领检修人员富某某和魏某某继续处理，仍没有补办工作票。因#2双轴搅拌机积灰较多，天华公司检修人员打开机盖，站在机体内清理积灰。大约至晚上12点左右，#2双轴搅拌机仍不转动。期间，准格尔发电公司设备部点检员刘某到现场检查设备缺陷处理情况。由于#3灰库灰位已高，现场作业人员决定启动#1双轴搅拌机试卸灰。王某某通知准格尔发电公司运行人员恢复#1双轴搅拌机送电，通知沛安公司（卸灰分包商）安排卸灰。由于没有说明启动哪台双轴搅拌机，沛安公司卸灰值班员何某某误认为仍是启动#2设备，启动#2双轴搅拌机，将正在内部清理积灰的刘某某卷入搅拌机中。点检员刘某立即组织现场检修人员拆卸设备救人，并通知天华公司项目经理费某某。刘某某送医救治，但因伤势过重，于11月4日1时37分死亡。之后，天华公司项目经理费某某与在场人员交待，“这件事情是天华公司员工违章作业造成的人身死亡，请大家不要到处说了，我们自己会处理”。11月4日上午，天华公司副总经理高某某到达现场，办理相关手续，当日17时，办理完医院开具的死亡证明及抢救过程证明，将遗体运送回亡者家乡辽宁省锦州市，并妥善处理了相关善后事宜。在医院办理相关手续时，天华公司找到准格尔发电公司总经理工作部经理李某某帮忙。李某某了解到亡者是在现场出事的情况后，向准格尔发电公司总经理张某某、副总经理赵某某进行了汇报。准格尔发电公司领导立即责成安健环部进行调查。调查中，天华公司表示本次事故是其员工违章作业造成的，不愿将事情的影响进一步扩大，希望自行解决。准格尔发电公司领导考虑，本次事故是华瑞公司、沛安公司、天华公司几家承包商之间的问题，与准格尔发电公司没有直接关系。且天华公司已将人员运走，进一步追究可能造成更大的影响，对国华公司、甚至神华集团都可能带来不利的影响，因此，未再做进一步追究，也没有向上级单位报告。（二）灰库管理责任分工1、准格尔旗华瑞能源技术开发有限责任公司与准格尔发电公司属于承包商关系。全面负责灰库的卸灰、干灰外运以及现场卫生保洁管理工作。2、江苏沛县设备安装总公司与华瑞公司属于分承包商关系。负责卸灰操作、干灰外运以及现场卫生保洁工作。3、锦州天华电力科技工程有限公司与准格尔发电公司属于承包商关系。负责输煤、除灰设备日常检修维护工作，同时负责灰库设备的检修维护工作。二、“11·3”事故责任分析（一）事故原因分析依据按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国家标准局1986年5月31日颁布）中关于事故直接、间接原因的标准：3.2.1属于下列情况者为直接原因。3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态；3.2.1.2人的不安全行为：3.2.2属下列情况者为间接原因。3.2.2.1技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；3.2.2.2教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；3.2.2.3劳动组织不合理；3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误；3.2.2.5没有安全操作规程或不健全；3.2.2.6没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；3.2.2.7其它。（二）责任认定依据按照《电力生产事故调查暂行规定》（国家电力监管委员会第4号令）第二十二条（五）款之规定：“当发生电力安全生产事故时，本企业负有责任的”，是指有下列情形之一的，发生事故后，本企业负有责任（在《国华电力公司安全责任考核奖惩办法（2008版）》第九条之（四）款中有同样的描述）：1、资质审查不严，项目承包方不符合要求；2、在开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底，或者没有完整的记录；3、对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施（包括有关设施、设备上设置明确的安全警告标志等）；4、未签订安全生产管理协议，或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。（三）准格尔发电公司对天华公司的安全管理情况2008年1月9日，准格尔发电公司与锦州天华电力科技有限公司签订合同（准电生（2008）施合字1号），由天华公司承担准格尔发电公司燃料、除灰系统检修维护工作。2008年1月15日至1月17日，准格尔发电公司组织对第一批进入现场的检修维护人员，共计22人进行了入厂安健环教育和安规考试；2月13日，第二批共计10人进入现场（其中包括刘某某），准格尔发电公司及时组织进行了安健环教育、考试工作。根据工作需要，准格尔发电公司组织对天华公司申报的工作负责人进行了资质审查考试，2008年2月26日，以《关于2008年增补工作票负责人的通知》（国华准电安[2008]13号）文件，下发了包括刘某某在内的工作负责人资格名单。准格尔发电公司安全人员在日常监督检查中，发现天华公司人员经常出现无票作业的情况，于2008年7月份，组织对天华公司进行了有关工作票和安规的针对性培训，天华公司内部也组织进行了集中安全培训。7月31日，准格尔发电公司对天华公司19名工作负责人进行了资格审查考试，只有1人通过考试，8月2日，准格尔发电公司下发考核通报，对天华公司项目经理及安全主管进行了通报考核。8月7日，经过考试，准格尔发电公司以《关于任命天华公司工作票负责人的通知》（安部[2008]68号）文件，重新公布了天华公司16名工作负责人名单，刘某某的工作负责人资格被取消。8月11日，天华公司检修人员刘某某在现场无票作业，准格尔发电公司以《关于印发天华公司人员违章作业事件的通报》（安部[2008]69号）文件对事件进行了通报并对相关人员进行了考核。8月31日，准格尔发电公司组织对天华公司申报的工作负责人进行了资格审查考试，刘某某参加了本次考试，成绩为55分，没有通过考试；之后重新组织培训、学习，9月22日再次进行考试，刘某某成绩为92分，通过考试。9月26日，准格尔发电公司以《关于增补天华公司工作票负责人的通知》（安部[2008]83号）文件，下发了增补的天华公司工作负责人名单，其中包括刘某某。经审查资料，准格尔发电公司对项目承包方的资质进行了审查；开工前对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行了全面的安全技术交底且有完整的记录；对危险生产区域内作业事先进行了安全技术交底，并要求承包方制定了安全措施，也配合做好了相关的安全措施；与承包方签订了安全生产管理协议，在协议中明确了各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。综上所述，此次事故的直接原因是承包商违章作业，间接原因是承包商没有认真实施事故防范措施。承包商是此次事故的直接责任单位和主要责任单位。准格尔发电公司对承包商管控失效是本次事故的次要原因。三、“11·3”事故暴露的主要问题国华发电管理系统《事故调查与分析制度》（GHFD-03-03）中5·1·5款和《安全生产信息管理标准》（GHFD-03-TB-07）中5·1·5款明确规定“发生人员伤亡……等事故时，当值值长应在第一时间内报告国华电力发电营运部”。两项制度中也明确规定了“报告事故是每个人的责任”、“发现异常情况报告当值值长”。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）中第四条规定了“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”；第九条规定“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。《电力生产事故调查暂行规定》（国家电力监管委员会第4号令）第十五条电力企业发生事故后，应当按照国家有关规定，及时向上级主管单位和当地人民政府有关部门如实报告。《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部第11号令）中第十三条规定，国有企业及其工作人员对发生的生产事故瞒报、谎报或拖延不报的，对有关责任人员给予记过或记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或留用察看处分；情节严重的，给予开除处分。准格尔发电公司严重违反事故报告的相关程序，没有及时报告该起事故。使得上级部门在事故发生后相当长时期没有掌握到事故信息，造成公司安全生产指挥体系处于被动局面，对企业的本质安全文化造成不良的影响。也充分暴露出准格尔发电公司在事故报告上存在侥幸心理，存在糊涂认识，从而不能正确执行事故即时报告制度，也反映出准格尔发电公司没能严肃地执行国华公司管控制度。