山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司1122其他事故

山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司“11·22”一般其他事故调查报告事故调查组二〇一八年十二月二十三日1山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司“11·22”一般其他事故调查报告2018年11月22日23时05分，山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司（以下简称李阳煤业）15102综采放顶煤工作面前部刮板输送机机尾处发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失103.5万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2018年11月23日，山西煤矿安全监察局晋中监察分局组织晋中市安监局、晋中市煤炭局、和顺县人民政府、和顺县公安局、和顺县煤炭局、和顺县总工会、和顺县安监局成立了李阳煤业“11·22”一般其他事故调查组，并邀请和顺县纪委监委派员参加，对事故展开调查，同时邀请3名专家组成专家组协助调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查询问、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）山西潞安矿业（集团）有限责任公司基本情况山西潞安矿业（集团）有限责任公司（以下简称潞安集团）前身为成立于1959年1月的潞安矿务局。2000年8月，2潞安矿务局整体改制为潞安集团。潞安集团现有总资产2417.92亿元，职工家属30万人，拥有各级子公司共计175户，主要分布在山西省内长治、临汾、忻州、晋中、吕梁等地市，以及上海、北京、新疆、江苏、山东、深圳、香港等地。（二）李阳煤业基本情况1.概况李阳煤业位于山西省和顺县城东北约10km的李阳镇温源村、三奇村、北李阳村一带，隶属于潞安集团，前身为山西星光煤业有限责任公司。2010年2月2日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室批准潞安集团对山西星光煤业有限责任公司进行兼并重组。2011年3月16日，李阳煤业120万吨/年兼并重组整合项目开工建设，2016年12月30日建成投产。该矿井田面积为17.0321km2，生产能力为120万吨/年，批准开采8-15#煤层。截止目前，矿井保有储量19227万吨，可采储量10776万吨。该矿现采15#煤层，煤层平均厚度5.44m，自燃倾向性为Ⅰ级容易自燃，煤尘具有爆炸性。矿井属高瓦斯矿井，水文地质类型中等。2.证照情况李阳煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：（1）采矿许可证证号：C1400002010041220072236，有效期：自2012年73月27日至2022年7月27日。（2）安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2016〕GC119B1，有效期：2016年12月30日至2019年12月29日。（3）营业执照统一社会信用代码：91140000731896285F，有效期：2004年5月11日至2034年5月10日。3.主要系统情况（1）开拓系统矿井采用斜井-立井单水平混合开拓方式，全井田共布置有4个井筒，分别为主斜井、进风斜井、副立井、回风立井。主斜井井筒净宽3.7m，净断面9.5m2，倾角23°，斜长730.3m，装备B=1000mm胶带输送机，担负全矿井的煤炭提升任务，兼作进风井。井筒设行人台阶和扶手，作为矿井的安全出口。进风斜井井筒净宽3.0m，净断面7.4m2，倾角约30°，斜长725.6m。担负全矿井进风任务，井筒内设行人台阶和扶手，作为矿井的安全出口。副立井净直径6.5m，净断面33.2m2，井筒深度305.141m。装备一对1.5t矿车单层双车多绳罐笼，担负全矿井的升降人员、提矸下料等辅助提升任务，兼作矿井进风井。回风立井净直径6m，净断面28.3m2，井筒深度303.667m，担负矿井的回风任务。井筒内设玻璃钢梯子间，兼作矿井的安全出口。4（2）通风系统矿井通风方式为中央并列抽出式，主斜井、进风斜井、副立井进风，回风立井回风。回风立井安装两台VMMF-3200/1800-1H型轴流式主通风机。矿井总进风17412m3/min，总回风17516m3/min。（3）提升运输系统主运输系统：采用胶带输送机连续运输作业方式，原煤从回采工作面通过采区下山胶带输送机、水平大巷胶带输送机运至井底煤仓，再由主提升胶带输送机经主斜井运输出井。辅助提升系统：副立井安装一部JKMD-4×4(Ⅲ)型提升机，电机功率为1200kW，担负矿井升降人员、材料和设备的提升任务。（4）排水系统矿井正常涌水量30m3/h，最大涌水量35m3/h。副立井井底车场北侧设有中央水仓及水泵房。中央水仓总容积为1660m3。中央水泵房配置三台MD155-67×5型水泵，一用一备一检修，敷设两趟Ф194×6排水管路。（5）供电系统矿井工业场地内建有一座35kV变电站，采用35kV双回路电源，一回引自和顺云山220kV变电站35kV母线，另一回引自昔阳220kV变电站35kV母线。（6）采掘作业情况事故发生时，矿井有一个回采工作面：15102综采放顶煤工5作面；四个掘进工作面：+1024m水平南翼专用回风大巷综掘工作面、+1024m水平南翼辅助运输大巷综掘工作面、15107辅助运输顺槽综掘工作面、15103高抽巷炮掘工作面。（7）瓦斯抽排系统地面排采井：地面施工81口排采井，超前治理矿井瓦斯，其中68口井正常排采。瓦斯抽采系统：地面抽采泵站配备4台2BEC80型水环真空泵，高、低负压系统各配备两台，一运一备。（8）防灭火系统矿井设有低温注氮、注二氧化碳、注浆、喷洒阻化剂、井下移动式和地面固定式火灾束管监测防灭火系统。（9）六大系统矿井安装有安全监测监控、人员定位、紧急避险、通信联络、压风自救、供水施救等安全避险系统。4.管理机构及人员配备情况李阳煤业设有总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理、通风副总经理等矿级领导。设有生产技术部、安全监察处、通风抽采部、机电技术部等20个部室和综采队、综采预备队等14个队组。全矿在册1603人。其中井下职工854人，安全管理人员152人。矿井按“三八”制组织生产作业，夜班0:00-8:00，早班68:00-16:00，中班16:00-24:00。（三）事故地点基本情况本起事故发生地点为李阳煤业15102综采放顶煤工作面前部刮板输送机机尾处。15102综采放顶煤工作面采用低位放顶煤综合机械化采煤工艺。工作面范围内15#煤层平均倾角7.72°，平均厚度5.18m。采煤机割煤高度2.9m，放煤高度2.28m。二、事故发生及报告经过（一）事故发生经过2018年11月22日14时，李阳煤业综采队召开中班班前会。会上班长王彦林对当班工作做了具体安排。副班长石青红当班任务是带领王鹏、梁如山等工人负责工作面端尾的支护工作。15时50分左右，王鹏、梁如山到达15102综采放顶煤工作面时，将一根木梁抬到前部刮板输送机机尾处，平放到巷道底板上。22时30分左右，为防止采煤机割煤时割到该木梁，石青红把木梁一端抬起（另一端着地），梁如山用铁丝将木梁拦腰绑在了单体液压支柱的手把上。22时50分左右，完成一个循环割煤任务后，采煤机停机。23时左右，石青红和梁如山开始上木梁。梁如山先托住木梁悬空的一端，石青红解开铁丝后，梁如山把木梁一端放在左肩上。之后，石青红去抬木梁另一端。在石青红刚抬起木梁准备往肩膀上放时，梁如山脚下突然打滑摔倒，头部碰到前刮板输送机机尾7后仰面倒在地上，身体被木梁压住。石青红走到梁如山身边，看到他头部有血迹。石青红喊了两声梁如山，他哼哼了两声。石青红马上呼叫周围工人进行抢救，用担架把梁如山抬出井口。李阳煤业立即把梁如山送往和顺县人民医院抢救。11月23日0时35分，梁如山经抢救无效死亡。（二）事故报告经过11月22日23时05分左右，综采队跟班副队长王联红向矿调度室报告事故情况，调度室有关人员随即向李阳煤业总经理冯晋红报告事故。23日凌晨1时左右，李阳煤业向和顺县煤炭局报告了事故。1时47分，晋中煤监分局接到事故报告。李阳煤业未在规定的时限内向有关部门报告事故情况，属迟报。四、事故现场勘查与分析（一）事故现场勘查情况2018年11月23日，事故调查组对事故地点进行了实地勘察，情况如下：（1）工作面前刮板输送机尾部有一根木梁，长4.5m，直径约0.15m。（2）15102辅助运输顺槽断面为矩形，高度3.2m，宽度4.2m，顺槽底板高于工作面底板0.8m，之间为斜坡，且地面湿滑。（3）事故发生地点顶板及支护完好。（二）事故原因分析经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，对事故原因分析如下：8（1）梁如山抬木梁时对作业地点地面有坡度且湿滑警惕性不够。（2）石青红、梁如山在抬木梁过程中配合失误。（3）石青红、梁如山安全意识淡薄，自保、互保、联保意识差。（4）有关人员对现场环境中存在的安全隐患巡查不到位。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，直接经济损失103.5万元。六、事故发生前安全管理情况（一）李阳煤业安全管理情况李阳煤业制定了隐患排查制度，每月由矿长组织一次覆盖生产各系统的安全大检查，每旬由分管副矿长组织一次覆盖本专业范围内的安全检查。检查时未发现与事故相关的安全隐患。（二）上级公司到矿检查情况潞安集团8月份以来对李阳煤业安全检查19次，共发现问题372条，检查时未发现与事故相关的安全隐患。七、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因梁如山和石青红抬木梁时，梁如山不慎滑倒，头部碰到回采工作面前部刮板输送机机尾，造成颅脑损伤，导致事故发生。2.间接原因（1）梁如山和石青红抬木梁时配合失误。9（2）梁如山和石青红配合作业时，自保、互保、联保意识差。（3）现场管理人员对作业环境中存在的安全隐患检查不细致，现场管理有漏洞。（4）煤矿企业对职工的安全教育工作不到位。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。七、事故责任划分与处理建议（一）对事故责任人的处理建议1.梁如山，男，32岁，群众，李阳煤业端尾支护工。抬木梁时不慎滑倒，头部碰到回采工作面前刮板输送机机尾，造成颅脑损伤，导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。2.石青红，男，51岁，群众，李阳煤业综采队副班长。抬木梁时配合失误，自保、互保、联保意识差，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币8000元。3.张瑞庆，男，48岁，群众，李阳煤业事故当班安全员，对事故当班隐患排查不细致，现场检查有漏洞，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条10第一款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，吊销其煤矿特种作业操作证（证号：14072319701124009X），并处罚款人民币3000元。4.王彦林，男，49岁，群众，李阳煤业综采队班长。现场管理有漏洞，对事故当班隐患排查不细致，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币5000元。5.王联红，男，49岁，群众，李阳煤业综采队事故当班跟班副队长，现场管理有漏洞，对事故当班隐患排查不细致，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币6000元。6.王廷玉，男，56岁，群众，李阳煤业综采队队长。对本队安全管理和职工培训工作不到位，对本起事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予撤职处分，并处罚款人民币8000元。7.秦红飞，男，49岁，中共党员，李阳煤业安监处处长，对安全员管理不严不细，隐患排查工作有漏洞，对本起事故发生11负有重要责任。建议