山西省晋城晋普山煤矿1224一般运输事故调查报告

1山西省晋城晋普山煤矿“12·24”一般运输事故调查报告2016年12月24日8时20分许，山西省晋城晋普山煤矿（以下简称晋普山煤矿）井下902轨道巷在新建车场放车过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失33.4792万元。2016年12月26日，依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局（以下简称晋城煤监局）牵头，组织晋城市监察局、公安局、总工会、省监狱管理局等相关部门组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）晋普山煤矿基本情况1.矿井概况山西正华实业集团有限责任公司（以下简称正华集团）是2009年5月6日经山西省人民政府批准授权成立的监狱企业集团公司，隶属于山西省监狱管理局。晋普山煤矿是正华集团下2属的为改造罪犯提供劳动场所的一个特殊煤矿企业，工业广场位于山西省晋城市泽州县南村镇，1967年筹建，1975年投产，井田面积为28.2663平方公里，批准开采3#、9#、15#煤层，现开采3#和9#煤层，安全生产许可证证载设计生产能力130万吨/年，核定生产能力109万吨/年。2.持证情况晋普山煤矿为证照齐全的合法生产矿井，采矿许可证由中华人民共和国国土资源部颁发，证号为“C1000002009091120034526”，有效期自2016年11月1日至2018年12月31日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK安许证字﹝2016﹞GA129”,有效期自2016年11月28日至2018年12月31日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，注册号为“91140000111260374N”，有效期至2018年12月31日。3.安全管理机构设置情况晋普山煤矿设矿长1人，总经理1人，生产副矿长、机电副矿长、总工各1人，通风助理1人，该矿分管安全的副矿长因工作需要于2016年6月调离本矿，安全工作由总经理暂管。晋普山煤矿管理层设有安全科、生产技术科、通风科、调度室、机电科、运输科、地测科等生产职能科室，由三个大队负责井下采掘生产任务，作业人员按照要求进行了全员安全培训，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。该矿安全科在分管矿领导的领导下，负责本矿的安全检查、监3督和考核管理等工作。4.各系统基本情况（1）开拓开采系统晋普山煤矿采用平硐开拓方式，井田内有主平硐、副平硐、排矸立井、1#回风斜井、3#回风立井5个井筒。矿井采用综合机械化采煤方法，现布置有3个综采工作面，分别为3502、90111、90207工作面；布置5个掘进工作面，其中90209副巷掘进面、90120主巷掘进面、90117主巷掘进面采用综合机械化掘进，10504副巷掘进面、10504主巷掘进面为炮掘。（2）通风系统晋普山煤矿通风方式为中央对角混合式，通风方法为抽出式，主平硐、副平硐、排矸立井为进风井，1#回风斜井和3#回风立井为回风井，两井口分别安装有两台BKD-8-No26型防爆轴流式通风机，一台运行、一台备用。（3）提升运输系统矿井主平硐采用CJY10/6Y型架线式电机车牵引3吨底卸式矿车运输原煤；副平硐配备CJY10/6Y型架线式电机车牵引进行人员、设备和材料运输。主、副平硐运输系统该矿为平硐运输方式，主平硐采用CJY10/6Y型架线式电机车牵引3t底卸式矿车运输原煤；副平硐采用CJY10/6Y型架线式电机车牵引进行人员、设备和材料的运输。排矸立井绞车提升系统4排矸立井装设2JK-2.5×1.2型矿用缠绕式提升机，采用双钩罐笼提升方式，担负矿井矸石的提升任务。井下运输井下煤炭提升运输方式及设备：工作面由采煤机落煤通过可弯曲刮板运输机，经转载机进入顺槽带式输送机到采区集中煤仓，通过架线电机车牵引3t底卸式矿车经主平硐运至地面储煤仓。矸石的提升：从掘进工作面经调度绞车运到采区车场，通过架线电机车牵引1t矿车至排矸立井井底车场，经排矸立井提升绞车提升至地面。人员运送：从地面车场乘平巷人车经副平硐出入井。材料及设备运输：从地面车场或设备库装车，用架线电机车运往采区各车场，经提升绞车提至采区材料斜巷上部车场，再通过集中轨道巷、轨道顺槽用无极绳和调度绞车运往工作面。（4）排水系统矿井井下现布置1个北720水仓，容积1200立方米，水泵房安装MD280-43×29型离心式水泵两台、YBQ132型水泵2台，矿井采区水仓的水及其它临时点的水大部分通过离心泵排至主水仓后，通过主水泵排至主平硐，自流到井外。水泵房另配备两台VBQ132潜水泵备用。（5）消防防尘系统矿井建有高山和低山两个水库为井下消防、防尘和供水施救提供水源，其中高山水库容量600立方米,低山水库容量容量5200立方米，水质均符合饮用水标准。矿井主要运输巷、采区巷道、采掘工作面、溜煤眼、转载机等井下所有地点安设有防尘供水管路，各作业地点及避灾硐室设置有供水阀门。矿井上、下设有消防材料库，储备有足够的消防器材。（6）供电系统该矿采用35KV双回路供电，两回路分别来自南村110KV变电站的35KVⅠ、Ⅱ母线496、497两台开关，两回路互为备用。（7）瓦斯抽采系统晋普山煤矿坚持“多措并举、应抽尽抽、抽采平衡”的原则，对井下瓦斯采用本煤层预抽、采空区及邻近层抽采的综合抽采方法。该矿在地面1#风井工业场地建有瓦斯抽放泵站，建立有瓦斯抽采高负压、低负压抽采系统。高负压抽采系统安装2BEC42型水环式真空泵两台，一台运行，一台备用，电机功率为185kW，电机额定电压6kV；低负压抽采系统安装2BEC42型水环式真空泵两台，一台运行，一台备用，电机功率为250kW，电机额定电压6kV。抽采主管均为Φ377×8mm的螺旋焊缝钢管，抽采支管均为Φ273×6mm螺旋焊缝钢管。（8）六大系统晋普山煤矿按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统等井下安全避险“六大系统”。（二）事故地点概况经查，事故地点位于晋普山煤矿井下902轨道巷内，902096工作面运输顺槽口往外136.3m处。902采区布置有轨道巷、皮带巷和回风巷三条平行大巷，基本呈南高北低走势。902轨道巷轨道为居中单轨铺设，为了方便辅助运输，晋普山煤矿决定在902轨道巷（90209工作面运输顺槽口往外118.5m—133.1m处）进行巷道扩帮，新建一停车场，事故就发生在施工车场内。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）晋普山煤矿安全检查情况晋普山煤矿安全科在安全副矿长的领导下负责全矿安全隐患排查及整改落实工作。安全科每月组织对全矿井上下进行全面、综合性的安全大检查，对重点工程、重点区域进行不定时动态安全监督检查，随时抽调有关人员对特殊时段、重点部位进行突击检查。2016年10月1日至12月24日该矿安全科组织进行了11次安全检查，对查出的问题以“六落实”形式进行整改落实。（二）晋普山煤矿领导带班情况晋普山煤矿根据山西省监狱管理局印发的《山西省监狱煤矿领导带班下井管理办法》，矿领导轮流带班下井。经查，2016年12月1日至12月24日，晋普山煤矿领导按规定进行了带班下井，未发现空班现象。2016年12月24日6点班带班矿领导是矿副总工程师翟立新。翟立新当班下井后，先后巡查了902大巷、902采区车场、902轨道巷北端、事故前尚未巡查到902轨道巷新建车场施工地点。（三）正华集团对晋普山煤矿的安全检查情况7根据有关文件和制度要求，正华集团2016年10月1日至12月24日共对晋普山煤矿进行了3次安全检查，并下达了通知书，晋普山煤矿对所查问题已全部进行了整改。三、事故发生经过及抢救情况2016年12月24日5点20分许，管教干部王长建在六监区会议室对早班40名犯人（其中2名犯人负责送饭当时未入井）召开班前会，对三个工作面（902维修工作面、90209副巷工作面、902轨道巷车场工作面）布置工作，替班值星员赵雪龙对902轨道巷车场工作面的犯人具体安排分工。6点10分许，带班干部郑文红、王长建带领38名犯人坐大巷人车下井，其中902轨道巷车场工作面、90209副巷工作面各13名犯人，902维修工作面12名犯人。902轨道巷车场工作面分工分别是赵军华、康乐负责开绞车及打信号，胡江博负责小哨接电话，郭景瑞负责电路，陈晋榆负责开刮板输送机，曹华、崔阿强负责装煤及翻煤，张大雷负责背炸药，程保君、杨红旺、罗虎生打锚杆支护顶板，张李庆负责清煤，王杰（死者）负责清煤及打信号。7时许，曹华和崔阿强、王杰、陈晋榆四人在902轨道巷车场处将矿车第一次装满煤后，曹华和赵军华互发信号提车至地沟刮板输送机处，由曹华和崔阿强卸煤，卸煤后曹华和赵军华互发信号放车，赵军华操作绞车第一次将空矿车下放至车场，空矿车行至车场距装煤处10余米处停下，这时另一值星员苗红兵过来看到后就用喊话器喊话给赵军华让其再松点钢丝绳，赵军华松绳后，曹华、崔阿强、王杰三人将矿车推至装煤处开始8第二次装煤。苗红兵上至地沟刮板输送机处遇见赵军华后说你下一趟多松点绳，车到下面时放的稍快点，下面好推车，赵军华说知道了。第二次将煤装满矿车后，曹华和崔阿强走到地沟刮板输送机处见了赵军华告知他可以提车，曹华和赵军华互发信号后提车至地沟刮板输送机处停车，曹华和崔阿强将煤卸完后，曹华打了3声信号铃并用语音和赵军华说放车，接着便听到回了3声信号铃。赵军华就第二次下放矿车至坡底约四、五米处时便松离合、松刹车、断电放飞车，此时王杰背对矿车方向和张李庆面对面在车场轨道上清煤，张李庆刚转身背对王杰时不知被什么东西撞至轨道右侧两米外的积水处，起身后发现第一辆矿车前轮已跨过圆木阻车器并将王杰压于矿车下，在现场打锚杆的杨宏旺、罗虎生发现出事后，就和张李庆一起抬起矿车，将王杰从车下拖出。8点26分，安检员候寅年将现场情况通过小哨处电话向调度台汇报，后管教干部郑文红、王长建赶到现场安排犯人用担架抬着王杰送至902运输大巷后升井急救，经晋城市人民医院抢救无效于当日10时27分死亡。四、事故上报情况接到井下事故汇报后，9时11分，晋普山煤矿通过电话向晋城煤监局进行了事故汇报；9时15分，向山西省监狱管理局进行了事故汇报。五、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查92016年12月27日，技术鉴定组对晋普山煤矿“12·24”一般运输事故现场进行了勘察。1.勘查路线勘察路线为：副平硐→西大巷→902运输大巷→902材料上山→902轨道巷→事故地点。2.现场勘查情况902轨道巷位于矿井西南部，沿煤层布置，巷道为矩形断面，断面大小时有变化。巷道顶板采用锚杆钢带配合锚索支护，两帮采用锚网支护。巷道大体上呈南高北低走势。巷道内居中铺设有单轨，轨距0.6m，轨型为24kg/m。事故发生地点位于902轨道巷与90208工作面运输顺槽、回风顺槽两个交叉口之间。距90208工作面回风顺槽口以里38m为90209运输顺槽口，距90209运输顺槽口以里36m处安装有一部JD-25型调度绞车。该绞车电机功率25KW，额定牵引长度180m。绞车安装在巷道西侧，距轨道边缘0.5m，绞车运行前方靠近绞车处安装有护栏。绞车后方1.8m处的煤壁上安装了一套绞车信号装置和绞车启动装置。绞车及信号装置均完好。现场勘查时，绞车滚筒上缠绕的钢丝绳较混乱。距调度绞车26m处设置有第一道圆木挡车器，32m处设置有第一道阻车器。距调度绞车36m处为90209运输顺槽口，在902轨道巷与其交叉口下方铺设有运煤溜子，溜子北侧1.3m处设置了第二道阻车器。此交叉口为翻煤点和小哨点，并在东北角煤壁上设置绞车信号装置，在西南角溜子护网上设置电话。距调10度绞车84.5m处设置了第二道圆木挡车栏。距调度绞车155m为新建车场西侧扩帮处，设计长×深×高=30m×1.5m×2.34m。目前已