杜儿坪1110事故调查报告

1山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿“11·10”一般顶板事故调查报告2016年11月10日1时50分许，山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿井下68305工作面机轨合一巷发生1起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失147.09万元。2016年11月16日，太原监察分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，组织太原市总工会、市公安局和山西焦煤集团监察部等单位人员成立事故联合调查组，并邀请太原市人民检察院参加，对该起事故进行了调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过技术分析和调查取证，认定该起事故是责任事故。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有23个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2557亿元，职工总数23万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿106座，总规模18055万t/a。20152年原煤产量10535万t。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2016〕GQ001，有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电(集团)有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。（三）山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿概况杜儿坪煤矿位于太原市万柏林区三岔口街，采矿许可证载明名称山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿，隶属于山西焦煤集团西山煤电（集团）有限责任公司，该矿井田南北宽6.48km，东西长10km，面积为69.7666km²，批准开采2、3、8号煤层，属高瓦斯矿井，水文地质类型中等，目前矿井安全生产许可能力为420万吨/年。3矿井开拓方式为平硐—斜井联合开拓。矿井划分为二个水平，采用上下山开采。一水平标高+1117m，采用平硐开拓，目前一水平主要块段已采完。二水平标高+1010m，采用暗斜井延伸，目前正在开采。矿井运输系统：主要由上、下水平两部分组成，其中上水平主要由东西平硐、1117大巷、1123大巷组成，主要服务于上水平开采，现已停用。现生产盘区的原煤、材料设备、人员的运输已集中在下水平。下水平（1010水平）主要由南大巷、北大巷、北一大巷、北一绕道巷、北二大巷、十五尺大巷、井底车场组成。矿井供电系统：矿井地面现有35/6kV变电站3座，即中部变电站、新华变电站和北石沟变电站；另有工业场地6kV变电所2座，南峪二号风井场地6kV变电所1座。井下共有四个中央变电所，分别为前区中央变电所、后区中央变电所、南区中央变电所及北区中央变电所。矿井通风系统：矿井采用多风井进、回风的混合式通风方式，通风方法为机械抽出式。有9个进风井：东、西平硐、行人斜井、主、副斜井、西斜井、虎峪风井、牛头嘴风井及北石沟进风井；有4个回风井：中部风井、新华风井、北石沟风井和东斜井。矿井压风系统：矿井地面空压机采用3台D-100/8-e活塞式空气压缩机，额定排气量100m3/min，压力0.8MPa。4矿井排水系统：+1010水平主排水泵房安装200MD-43×4型耐磨离心式水泵7台，正常工作时2台工作，4台备用，1台检修。最大涌水时4台工作。水泵额定排水能力280m3/h，额定扬程172m，配6kV，400kW异步隔爆电动机。矿井综合防尘系统：井下所有采掘工作面安设捕尘网。同时井下综掘工作面使用泡沫除尘，综采工作面使用降尘剂。井下安全避险六大系统：矿井设有安全监测监控、井下人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”。68305工作面情况：68305工作面位于杜儿坪矿北三8#煤盘区，工作面西北角上部地表是硫磺厂沟的季节性河流，呈东北向通过，中部地表有2个钻孔（87-2号和98-8号），盖山厚度平均463米。该工作面开采8#煤层，走向长度1123米，倾向长度231米，煤层平均厚度在2.8米—4.8米之间，顶板为石灰岩，致密、坚硬，底板为细砂岩，煤层为不易自燃煤层。该工作面于2015年10月12日开始安装，2016年1月6日试采，2016年2月18日初步验收，共安装136道支架，采用ZY8000-25／50型掩护式液压支架，其中1#－81#架为三一重工生产，82#－136#架为西山机电总厂生产，最大支撑高度5.0米，最低支撑高度2.5米，采高确定为4.8米，一次采全高。5（四）山西焦煤集团有限责任公司杜儿坪煤矿证照情况矿井证照齐全，且均在有效期限之内。其中：采矿许可证证号为1000000420043，有效期至2029年8月31日；安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字〔2016〕GA001Y3B2，有效期至2019年12月13日；营业执照证号为9114000081008842X2，有效期至2026年12月31日。杜儿坪煤矿矿长焦治平，持有煤矿主要负责人安全资格证。二、事故发生前安全管理情况杜儿坪煤矿矿井实行分类分级管理。对生产单位实行二级管理，矿直接管理调度一、二、三室，调度一、二、三室下设有三个采煤队、五个掘进队，队长、书记为科级编制。对辅助单位实行三级管理，为矿、科（区）、队建制，设有机电科、运输区、通风区、抽采区、安装区等单位。还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2016年上级领导部门对杜儿坪煤矿共检查117次，共排查6各类安全隐患2419条。其中山西省煤炭厅、监察分局检查2次，问题54条；山西焦煤到矿检查7次，问题196条；西山煤电集团公司到矿检查108次，问题2169条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2016年11月10日1时50分许。（二）事故发生地点：68305机轨合一巷距工作面约90m处。（三）事故经过及报告1．事故经过及抢救过程2016年11月9日丁甲班，综采二队在68305综采工作面作业。约21时40分接班，“三员两长”进行了开工前全面检查，随后当班开始正常组织生产工作。当班盯面安全员刘四红到电气系列车控制台汇报完工作后，与控制台电工杨振才一直呆在该处。11月10日，约0时40分，刘四红与杨振才在控制台处一起吃完班中餐。饭后，约1时30分左右，刘四红离开控制台。约2时左右，工作面支架工白双红通过语音系统告诉控制台电工杨振才，说工作面液压管破裂，让其去取备用液压管。杨振才便起身去取，当行走至系统车1#变压器处时，发现在行人侧7有一堆从顶板掉下的矸石，抬头观察顶板情况，发现在变压器上（高约2米）有人被压住，叫了几声，无应答，便慌忙向工作面跑去，并大声呼喊，叫人抢救。跟班副队长苏世忠听到杨振才的呼喊声，马上跑到1#变压器处，发现刘四红被压在石块（经技术组现场核实，岩石上宽1.1m，下宽0.5m，长1.7m，厚0.08-0.12m。）下，就立即向安监调度、调度二室调度、矿调度汇报了事故情况，矿调度书记冯卫东要求立即组织抢救。苏世忠安排本班工人将压在刘四红身上的石块移开，将伤者刘四红从变压器上抬下，呼叫伤者没有反应。约2时40分，调度二室副主任艾永泰也到达现场，参与抢救。随后，众人用担架将刘四红抬往大巷，乘车出坑。与此同时，杜儿坪煤矿启动了应急救援预案，矿调度随即安排井下救护车前往井下北三十五尺斜坡人车场，通知西山总医院杜儿坪分院及院值班人员立即前往井口，并通知所有矿领导及相关部门领导前往井口。约4时30分伤者升井，现场医务人员进行抢救，发现已无生命体征，确认死亡。随后，矿长焦治平召开了紧急会议，要求全矿停产整顿，并安排了事故上报。2．事故报告情况事故发生后，约2点多，综采二队跟班队长苏世忠向值班队长、安监调度、调度二室调度、矿调度汇报了事故情况，矿调度随即电话报告了矿长焦治平、矿党委书记王增良、生产副矿长倪8国锋、安全副矿长雷太等相关领导，焦治平安排启动了应急预案，开展抢救。4时30分左右，经杜儿坪医院大夫诊断确认伤者死亡，4时38分，杜儿坪煤矿将事故上报西山煤电集团公司，并层层上报至山西煤矿安全监察局。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查与技术原因分析1.物的不安全状态现场勘查测量事故发生地点顶板冒落区域顶锚支护间、排距分别为1400㎜、2350㎜。未按作业规程规定支护顶板，顶板岩石离层冒落。2.人的不安全行为作业规程规定机电设备运行时，严禁所有人员在变压器或减速器上停留或作业。经询问现场抢救人员，发现死者时，死者头向外平躺在系统车带电运行的3300V变压器上。人员上到正在运行的变压器上属违章行为。（二）事故类型该起事故为顶板事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该事故共造成1人死亡，造成直接经济损失147.09万元。六、事故原因和性质9（一）事故原因1.直接原因安全员违章在正在运行中的变压器上被顶板掉落的岩石砸伤，导致其死亡，是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）安全管理不严不细，人员违章上到正在运行中的变压器上，是事故发生的主要原因。（2）事故发生地点巷道顶板维护管理工作不细致，是事故发生的重要原因；（二）事故性质经调查和原因分析认定，这是一起责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对事故责任人的处理1.刘四红，男，38岁，群众，杜儿坪煤矿安监处安全员，68305工作面当班安全员。违反规程规定，擅自上到正在运行的移动变压器顶部，被顶板冒落的岩石砸压致死，对这起事故应负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。2.杜二虎，男，52岁，中共党员，杜儿坪煤矿调度二室准备二队队长，准备队安全生产第一责任者，负责68305综采工作面两巷超前支护以外巷道的巡视和维护工作。未及时发现6830510机轨巷事故发生处顶板支护与规程不符，对巷道顶板检查不细，对这起事故应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，处行政罚款2000元。3.王瑞平，男，43岁，中共党员，杜儿坪煤矿调度二室副主任，分管准备二队。准备二队未能及时发现顶板安全隐患，对准备二队的日常管理抓的不紧，岗位职责履行不力，对这起事故应负重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记大过处分。4.王国明，男，41岁，中共党员，杜儿坪煤矿调度二室副主任，分管安全工作。准备二队未能及时发现顶板安全隐患，对准备二队的安全监督管理不力，岗位职责履行不力，对这起事故应负重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记大过处分。5.李卯玄，男，41岁，中共党员，杜儿坪煤矿调度二室主任，调度二室安全生产第一责任者。履行岗位职责不力，对准备二队的日常管理抓的不紧，对这起事故应负重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。6.张树伟，男，39岁，中共党员，杜儿坪煤矿安监处安监11站站长，负责对安全员的管理。岗位职责履行不力，对安全员培训教育不够，对安全员的管理不到位，对这起事故