集贤县双福煤炭有限公司煤矿916一般顶板事故调查报告

-1-2017年9月16日21时10分，集贤县双福煤炭有限公司煤矿（以下简称双福煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失186.5万元。事故发生后，煤矿瞒报了事故。经群众举报后，事故被查实。9月23日，依据国家有关法律法规的规定，成立了由哈东监察分局、双鸭山市煤管局、市监察局、市公安局、市总工会、宝清县人民政府及相关部门有关人员参加的双福煤矿“9·16”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），邀请双鸭山市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）矿井概况双福煤矿位于双鸭山市宝清县七星泡镇三合村东3km，距宝清县72km，始建于1996年，核定生产能力4万吨/年，为私营-2-企业，安全监管隶属于宝清县政府。该矿采用片盘斜井开拓，共布置两条井筒，分别为提升斜井和回风斜井。两段串车提升，一段井筒斜长277m、坡度20°，二段井筒斜长428m、坡度22°，一段主提升绞车型号为JTP-1.6×1.2,二段绞车型号为JTB-1.0×0.8。该矿通风方式为并列式，通风方法为抽出式，主、备扇型号均为FBCZ№12。矿井总入风量980m3/min，总回风量1080m3/min；矿井绝对瓦斯涌出量0.199m3/min，属低瓦斯矿井。安全监控系统型号为KJ19N型，双电源供电，水文地质类型划分为中等，两段集中排水。批准开采0#、1#号两个煤层，剩余可采储量59.67万吨，现开采的1#号煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。双福煤矿采矿许可证、安全生产许可证和营业执照均在有效期内，该矿备案的安全生产管理人员为：矿长杨春贵、生产副矿长郑德民、机电副矿长金生、技术负责人袁春雨、安全副矿长杜发，其中杜发于2017年8月15日被聘任，事故发生时，尚未通过安全生产知识和管理能力考核。实际安全生产管理人员为：主要负责人杜发、生产负责人贾云峰。杨春贵实际负责双福煤矿内业管理工作，不履行矿长职责。郑德民实际在文华煤矿（与双福煤矿同一投资人）打更，不在双福煤矿工作，不履行生产副矿长职责。金生实际为双福煤矿电工，不履行机电副矿长职责。袁春雨实际为掘进井长，煤矿停产期间在地面干一些零活，不履行技术负责人职责。-3-双福煤矿于2017年7月由宝清县煤炭生产安全管理局批准开工整改，于8月份、9月份依次经宝清县煤炭生产安全管理局、双鸭山市煤炭生产安全管理局复产验收，事故发生前已完成验收整改，处于停产等待复工状态。（二）事故地点概况事故地点为二段风道内距风道与左五片联络巷交叉点上部4m处。冒落巷道采用工字钢、水泥背板架棚支护，棚距1m，巷道上宽1.8m，下宽2.2m，中高1.8m，断面3.6m2。冒落处巷道全断面堵塞，巷道上方为冒落空区，有风流通过，冒落物体为煤岩混合物，冒落总体积15.75m3。二、事故发生经过及瞒报情况（一）事故发生经过2017年9月15日，值班井长宋德喜白班入井巡查发现二段风道内距风道与左五片联络巷交叉点上部4～5米处冒顶。9月16日上午，主要负责人杜发、生产负责人贾云峰、掘进井长袁春雨、值班井长宋德喜4人商议决定对冒落巷道进行维修，贾云峰安排段长范立山组织人员于夜班入井维修处理。16日19时左右，贾云峰和范立山带领工人范明星、刘泽友、荆宝友入井，途中经过四片水仓，发现水泵发生故障，水仓正在向外涌水，5人未急于处理，继续赶往风道冒落处，19时30分左右，到达左五片回风道冒顶地点。看过现场后，贾云峰与范立山返回四片水仓维修水泵，同时安排范明星、刘泽友、荆宝友留在冒顶处清理顶板冒货并准备支护材料。贾云峰与范立山走后，范明星、刘泽友、-4-荆宝友便开始清理冒落煤岩，3人先装了一车，由刘泽友将车推到五片车场。21时左右，3人又连续装完了两车冒落煤岩，范明星让荆宝友休息一会，他和刘泽友各推一辆车向五片车场走，刘泽友在前，范明星在后。当范明星推车走出约8m左右时，冒顶处失效工字钢棚上方悬空的顶板突然发生冒落并将荆宝友埋住。范明星立即喊刘泽友去找人救援，自己扒货救人。随后，贾云峰、范立山、杜发、宋德喜、袁春雨等人先后赶到冒落地点，大约1小时后众人将荆宝友救出，贾云峰对其进行简单救护，20多分钟后，荆宝友已无生命体征。17日零时左右，荆宝友被运到井上。（二）事故瞒报及核实情况9月17日零时30分左右，杜发安排宋德喜、袁春雨、刘宝臣等人把荆宝友遗体送到集贤县福利殡仪馆后，与贾云峰商量事故报告事宜，两人考虑到投资人刘翠芬患有心脏病，当时没有进行汇报。9月17日5时左右，贾云峰赶到刘翠芬居住地向其当面报告了事故。刘翠芬考虑到如果上报事故，矿井将无法开工生产，便决定瞒报事故，随即安排人与荆宝友家属协商赔偿事宜。9月22日有群众向双鸭山市政府举报该起事故，市政府立即责成公安机关进行核查。宝清县公安局成立了专案组，分为现场调查组、外围取证组、刑事技术勘察组和综合组四个小组，分别赶赴煤矿现场、县殡仪馆，通过对煤矿相关人员进行询问和勘察尸源、验伤等方式，于22日当天将事故查实并逐级报告。事故核查期间，遇难矿工遗体尚未火化。-5-（三）事故善后处理情况9月24日，双福煤矿与遇难矿工家属达成赔偿协议，遇难矿工遗体已经火化，善后处置工作已结束。三、事故原因、性质和类别（一）直接原因维修巷道时未加强支护，工人违章进入冒落区域作业，失效工字钢棚上方悬空的煤、岩冒落，将人砸伤致死。（二）间接原因1.煤矿安全生产主体责任不落实。（1）法律意识淡薄，违规组织整改。该矿无视上级监管部门关于禁止一切整改维修行为、静态等待复工复产的监管指令1，私自组织人员入井进行维修井巷作业。（2）安全管理混乱，现场管理缺失。一是该矿安全管理机构不健全、形同虚设2，矿长、生产副矿长、机电副矿长和技术负责人均为挂名人员，不参与实际管理，安全副矿长实际负责矿井全面工作。二是该矿安全生产规章制度不落实，维修井巷作业未制定安全措施3。三是现场违章指挥、违章作业，冒顶处原有支护已失效，在没有先加强支护的情况下4便安排工人冒险清货，生产负责人贾云峰未在现场指挥。1《安全生产行政执法文书-责令改正指令书（宝）煤管责改字[2017]第[0914]号》：责令矿井处于静态等待市局复工复产通知单。责令矿井禁止存在一切生产整改维修行为。2《煤矿安全规程》第五条：煤矿企业必须设置专门机构负责煤矿安全生产与职业病危害防治管理工作，配备满足工作需要的人员及装备。3《煤矿安全规程》第一百二十六条第二款：维修井巷支护时，必须有安全措施。严防顶板冒落伤人、堵人和支架歪倒。4《煤矿安全规程》第一百二十六条第七款：更换巷道支护时，在拆除原有支护前，应当先加固临近支护，拆除原有支护后，必须及时除掉顶帮活矸和架设永久支护，必要时还应当采取临时支护措施。-6-（3）安全教育培训不到位5。部分工人未经安全培训入井作业，安全生产技能低下，安全意识淡薄，自我保安能力差。2.安全监管部门管理不力。（1）驻矿安全监督员未严格履行监督职责。一是没有遵守驻矿要求，擅自脱岗，未能及时发现工人违反监管指令入井作业。二是对该矿长期存在“人、证、岗”不符，未严格履行监管职责。（2）宝清县煤炭生产安全管理局监管不力。一是在下达井下禁止一切整改维修行为的监管指令后，监督煤矿执行不到位，未严格落实24小时包保制，监管存在死角盲区；二是未发现该矿安全管理人员“人、证、岗”不符。（3）双鸭山市煤炭生产安全管理局复产验收和日常巡查工作不严不细，没有发现该矿“人、证、岗”不符的问题。（三）事故类别和性质经调查认定，这是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员（1人）1.荆宝友，男，1963年2月出生，双福煤矿工人。违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议移送司法机关人员（4人）1.贾云峰，双福煤矿实际生产负责人。负责事故煤矿井下生5《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。-7-产、整改工作。未严格履行职责，违章指挥工人作业，事故发生后未依法报告事故，参与事故瞒报，对事故发生和瞒报负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。2.杜发，双福煤矿安全副矿长，实际负责煤矿全面工作。未严格履行职责，违规决定井巷维修作业，事故发生后未依法报告事故，参与事故瞒报，对事故发生和瞒报负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。3.刘翠芬，受双福煤矿投资人委托，行使煤矿一切权利，承担煤矿管理责任。未严格履行管理责任，瞒报事故，对事故发生和瞒报负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。4.赵振龙，宝清县煤炭生产安全管理局驻矿安全监督员，负责双福煤矿的驻矿安全监管工作。未严格履行监管职责，驻矿期间擅自脱岗，未能及时发现工人违反监管指令入井作业；对煤矿存在“人、证、岗”不符问题不制止、不汇报，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。（三）煤矿其他相关责任人员（4人）1.杨春贵，挂名矿长，为煤矿取得合法生产资格提供条件，实际未履行矿长职责。建议解聘其矿长职务，5年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其罚款人民币9000元。2.郑德民，挂名生产副矿长，为煤矿取得合法生产资格提供条件，实际未履行生产副矿长职责。建议解聘其生产副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其-8-罚款人民币9000元。3.袁春雨，挂名技术副矿长，为煤矿取得合法生产资格提供条件，实际未履行技术副矿长职责。建议解聘其技术副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其罚款人民币9000元。4.金生，挂名机电副矿长，为煤矿取得合法生产资格提供条件，实际未履行机电副矿长职责。建议解聘其机电副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其罚款人民币9000元。（四）给予党政纪处分责任人员（6人）1.胡波，中共党员，宝清县煤炭生产安全管理局培训股股长，负责宝清县区域内煤矿安全培训相关业务检查。未发现该矿安全管理人员“人、证、岗”不符问题，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予记过处分。2.张连忠，中共党员，宝清县煤炭生产安全管理局一中队队长，负责辖区煤矿的日常安全监管工作。在下达井下禁止一切整改维修行为的监管指令后，监督煤矿执行不到位；未发现矿井安全管理人员“人、证、岗”不符问题，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予记过处分。3.魏久堂，宝清县煤炭生产安全管理局总工程师，负责指导宝清县区域内煤矿技术和应急管理工作，煤矿复产第一验收组组-9-长。对验收工作中未发现矿井安全管理人员“人、证、岗”不符问题失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予警告处分。4.郭玲海，中共党员，宝清县煤炭生产安全管理局局长，负责煤管局全面工作。对全县煤矿安全监管工作未得到全面落实负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予警告处分。5.刘延飞，双鸭山市煤炭生产安全管理局培训科负责人，负责培训科全面工作。参加双福煤矿复产验收工作，负责对安全管理人员的履职情况进行核查。未发现该矿安全管理人员“人、证、岗”不符问题，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》