鸡东县宏海煤矿1017运输事故调查报告

-1-2016年10月17日6时30分，鸡东县宏海煤矿（以下简称宏海煤矿）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失64.05万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2016年11月2日，成立了由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南分局）副调研员刁双德为组长，哈南分局、鸡西市监察局、鸡西市煤炭生产安全管理局、鸡西市公安局、鸡西市总工会、鸡东县人民政府等有关单位负责同志参加的宏海煤矿“10·17”运输事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请鸡西市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议及防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）矿井概况。宏海煤矿位于黑龙江省鸡西市鸡东县兴农镇卫东村，距鸡西-2-市区35km，企业经济类型为个人独资企业，该矿始建于2005年，设计生产能力6万吨/年，2007年核定生产能力9万吨/年。矿井投资人、法定代表人均为台和有。安全监管工作隶属于鸡东县人民政府管辖。该矿批准开采煤层为21#、22#层，现开采煤层为21#、22#层，21#层煤层倾角24°～26°，煤厚1.2～1.3m，22#层煤层倾角24°～26°，煤厚1.2～1.3m。矿井剩余储量163万吨。矿井开拓方式为片盘斜井开拓，共有2条井筒。主井使用单钩串车提升，担负矿井原煤、人员、设备、材料的提升任务，副井用于排风。主井绞车道斜长630m，坡度23°，主提升绞车型号为JTP-2×1.3E；二段绞车道斜长420m，坡度24°，二段提升绞车型号为JTPB-1.2×1.0；三段绞车道斜长150m，坡度24°，三段提升绞车型号为JTPB-1.2×1.0。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主备扇型号均为FBCDZ№12/2-132kw×2，矿井总进风量1860m3/min，总回风量1934m3/min。矿井采用双回路供电，电源分别引自鸡东县四海煤矿变电所、兴农镇变电所。矿井安装有监控系统、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救安全避险系统。2016年5月10日，该矿经鸡西市地方煤矿复工复产验收领导小组验收合格，允许复工复产。事故发生时，该矿已进入三段-3-生产，井下共有三处采掘作业地点，分别是三段左二21#采煤工作面、三段右二22#平巷掘进工作面、三段绞车道下延掘进工作面。（二）矿井证照及管理人员配备情况。采矿许可证编号：C2300002009111120045522，有效期限：2016年5月22日至2017年5月21日。安全生产许可证编号：（黑）MK安许证字[2016]1376Y3B2，有效期限：2015年12月28日至2018年12月27日。企业法人营业执照编号：230000100071223，成立日期：2006年12月15日，经营期限：长期。矿长于胜臣、安全副矿长蔡新、机电副矿长腾玉国，技术副矿长宋文波、生产副矿长陈伟，上述安全管理人员经培训考核合格，取得安全生产知识和管理能力考核合格证。（三）把钩工张凤文培训情况。2016年9月20日张凤文被宏海煤矿录用，并于2016年9月20日至9月30日参加了宏海煤矿组织的把钩工岗前培训，对把钩工操作规程、岗位责任制、入井须知等8项内容进行了为期72学时的培训，经宏海煤矿考核合格后于2016年10月1日正式上岗。（四）事故发生地点情况。事故发生的地点为二段井底车场第一道道岔左侧导向轮下方1m处。二段绞车道轨道使用22kg/m钢轨，轨距0.6m，轨高-4-0.078m，轨道距巷道右帮1.4m，距巷道左帮1m,轨枕为木枕，轨枕长度1.2m，轨枕间距0.8m。使用MG1.1-6A型固定式矿车提升原煤及材料，可提升5辆空车或4辆重车。二段井底车场第一道道岔距二段井底弯道18m，巷道中高2.1m，巷宽3.4m，顶板采用锚杆支护。第一道道岔处，距巷道左侧0.85m，距轨道0.2m有一个垂直导向轮，高度为1.2m，宽0.4m，采用两根16型热轧普通工字钢固定，导向轮顶部采用轻轨用接头夹板（规格为510×62×22mm）和直径4mm镀锌铁线固定。垂直导向轮工字钢固定架最外侧与矿车边缘最小距离为30mm。二、事故发生经过、抢险救援过程和善后处理情况（一）事故发生经过。2016年10月17日零点班，井下把钩工共出勤4人，分别为：一段下车场兼二段上车场把钩工陈金星、二段下车场把钩工张凤文、三段上车场把钩工柴本顺、三段下车场把钩工宁尚忠，接班后开始提煤作业。17日6时40分，三段上车场把钩工柴本顺由联络石门推送4辆重车至二段井底底弯道后，准备拉空车回送至三段，发现原有的重车已提升至二段上部车场，有4辆空车停在绞车道上，二段下车场把钩工张凤文没有按正常工序将停在绞车道上的4辆空车下放至底弯道空车线上，柴本顺查看发现张凤文躺在第一道道岔左侧导向轮下方1m左右处，已无任何反应，安全帽落在张-5-凤文头部下方1m左右巷道左侧。见状后，柴本顺立即跑到二段井底车场底弯道处打电话向值班矿长李长兵进行报告。（二）抢险救援过程。6时46分，值班矿长李长兵接到报告后，带领5名工人赶到事故现场查看伤者情况，发现张凤文躺在绞车道第一道道岔左侧导向轮下方1米处，安全帽破碎，张凤文头部太阳穴出血。李长兵立即组织工人将张凤文固定在搪瓷溜槽上护送升井，并电话报告地面调度。7时20分，将张凤文升井到地面后，吴金和、蔡新、候培玉护送其至附近的兴农镇四海村卫生所救治。8时左右到达兴农镇四海村卫生所，经医务人员检查，张凤文已无生命体征。（三）事故报告经过。护送张凤文到卫生所的候培玉确认张凤文死亡后，马上电话联系宏海煤矿投资人台和有，汇报了这一情况，台和有立即将该起事故上报鸡东县安全生产监督和煤炭管理局（以下简称鸡东县煤炭局），2016年10月17日9时20分，鸡东县煤炭局向哈南分局值班室报告，宏海煤矿发生一起运输事故，死亡1人，哈南分局立即责成鸡东县煤炭局前往事故现场，查清事故经过及初步原因后，于当日10时将该起事故上报黑龙江煤矿安全监察局。（四）善后处理情况。目前，遇难矿工善后事宜已处理完毕。三、事故原因、性质和类别-6-（一）事故原因。1．直接原因二段井底车场子左帮垂直导向轮与矿车间隙过小，把钩工张凤文违章蹬车，头部与左帮垂直导向轮固定架突出部位发生撞击受伤致死。2．间接原因（1）运输管理不到位。一是把钩工张凤文违反《宏海煤矿禁止蹬饱车制度》第五条1、《宏海煤矿把钩工岗位责任制》第四条2的规定，违章蹬饱车。二是矿井没有按照《煤矿安全规程》第九十条第（三）项3的要求，合理设置矿井二段井底车场子导向轮，垂直导向轮的固定架与矿车左侧边缘，距离仅为30mm，间隙不符合规定。（2）现场安全检查不到位。煤矿安全管理人员没有按照《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定4，检查本单位的安全设施状况，未检查出垂直导向轮与矿车边缘间隙过小的安全隐患，未认真落实禁止违章蹬车制度，造成工人违章蹬车行为。（3）安全培训不到位。新招的井下作业人员在安全培训结束后即独立上岗，矿井未按照《安全生产培训管理办法》第二十三1、《宏海煤矿禁止蹬饱车制度》第五条：禁止所有人员蹬饱车：2、《宏海煤矿把钩工岗位责任制》第四条：禁止任何人员蹬车；3、《煤矿安全规程》第九十条第（三）项：轨道机车运输巷（包括管、线、电缆）与运输设备最突出部分两侧的最小间距为0.3m：4、《安全生产法》第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；-7-条的规定5，安排有经验的职工带领实习。（4）安全监管部门日常监管不力。鸡东县煤炭局对宏海煤矿运输管理情况检查的不到位，未按照《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省地方煤矿安全生产日常监督管理暂行办法的通知》（黑政发[2008]40号）第二部分第（一）项的规定6，开展日常监督检查，对宏海煤矿安全生产情况掌握不全面，对安全设施、设备的运行情况检查不力。（二）事故性质：责任事故。（三）事故类别：运输事故。四、对有关责任人员及责任单位的处理建议（一）建议不再追究责任人员（共1人）。1．张凤文，宏海煤矿把钩工，在岗期间违章蹬车，导致被撞致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议给予行政处罚的责任人员（共6人）。1．李长兵，宏海煤矿值班矿长，负责现场安全管理工作，对杜绝违章蹬车制度落实情况监督的不到位，未能及时制止违章蹬车的行为，对事故的发生负有重要责任,依据《安全生产违法5、《安全生产培训管理办法》（总局第44号令）：第二十三条：国家鼓励生产经营单位实行师傅带徒弟制度。矿山新招的井下作业人员和危险物品生产经营单位新招的危险工艺操作岗位人员，除按照规定进行安全培训外，还应当在有经验的职工带领下实习满2个月后，方可独立上岗作业。6、《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省地方煤矿安全生产日常监督管理暂行办法的通知》（黑政发[2008]40号）第二部分第（一）项：县（市、区）煤矿安全监管部门日常监督管理工作的主要内容是：全面掌握所属煤矿的安全生产情况，驻矿安全监管员的工作情况。重点检查煤矿企业安全生产责任制的执行情况和安全设施、设备的运行情况、现场安全管理等方面情况。发现问题及时督促整改到位。监管方式应根据矿井数量及分布情况按重点区域、重点矿进行分类监管。对煤与瓦斯突出、高瓦斯、高管、受水害和火区威胁等煤矿，每周至少检查2次；其他矿井按情况确定日常检查的频率。-8-行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，建议处5000元罚款。2.腾玉国，宏海煤矿机电副矿长，负责全矿的机电运输管理工作。二段井底车场垂直导向轮安设位置间隙不符合《煤矿安全规程》规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，建议处5000元罚款。3.蔡新，宏海煤矿安全副矿长，分管煤矿安全培训及安全检查工作。未安排有经验的职工带领新录用的井下作业人员进行实习，未发现二段井底车场垂直导向轮存在的安全隐患，对事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，建议处5000元罚款。4.于胜臣，宏海煤矿矿长，负责矿井全面工作，日常安全检查不到位，对安全培训教育工作安排的不到位，对事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，处上一年年收入30%的罚款（计人民币15240元）。5.吴宝勤，鸡东县煤炭局兴东分局监察员，负责包保宏海煤矿，未发现该矿运输系统存在的安全隐患，对事故负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政记过处分。6.于可泳，鸡东县煤炭局兴东分局局长，负责对鸡东县兴农镇以东辖区地方煤矿企业安全生产情况进行监督检查，未发现该矿运输系统存在的安全隐患，对事故负有责任。依据《安全生产-9-领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第四条第一款的规定，建议给予行政警告处分。（五）对事故矿井的处罚建议。宏海煤矿对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对宏海煤矿处20万元人民币罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）加强运输管理。煤矿一是要结合本矿实际，制定完善跟班人检查制度，明确责任人及违章行为的防范措施，加强巡检，杜绝“三违”现象的发生。二是要严格按照《煤矿安全规程》等有关规定要求，合理设置运输系统有关的安全设施及安全设备。（二）加大安全检查力度。煤矿要加强安全隐患的自检自查力度，要组织专业力量对运输系统进行一次全面排查，对安全设施设备等重点环节细致排查，保证运输安全。（三）建立安全培训实习制度。煤矿要严格按照《安全生产培训管理办法》的要求，建