黑河市东方红煤矿东岭井1123放炮事故调查报告

1附件黑河市东方红煤矿东岭井“11.23”一般放炮事故调查报告2017年11月23日11时36分，黑河市东方红煤矿东岭井（以下简称东方红煤矿）发生一起放炮事故，死亡1人，造成的直接经济损失89.41万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，11月25日，成立了由黑龙江煤矿安全监察局西部监察站（简称西部站）负责人郑龙怀任组长，西部站、黑河市监察局，黑河市总工会，黑河市公安局爱辉分局等部门派员参加的黑河市东方红煤矿“11·23”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组邀请黑河市爱辉区人民检察院派员参加，并聘请了有关专家参与事故原因调查鉴定，黑河市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）配合调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：2一、事故单位基本情况（一）矿井概况。东方红煤矿位于黑龙江省黑河市爱辉区西岗子镇境内，始建于2000年8月，设计生产能力为6万吨/年，由黑河市政府出资建设，隶属黑河市煤炭局管理，为地方国有企业，2002年7月建设完成投入生产，2006年提交提高产能核定生产能力申请。2007年8月根据国家关于国有企业改革政策，市属煤矿企业改制重组，东方红煤矿由孙少阳全资收购，成为民营独资企业。2008年12月生产能力核定为15万吨/年。采矿许可证批准矿井开采4#煤层，现开采4#煤层，目前剩余可采储量112.86万吨。由黑河市煤炭生产安全管理局负责日常监管。该矿采用斜井开拓，布置主井和副井两条井筒。主井为混合提升井，担负矿井的煤炭、材料、设备和人员的运输，长度240m，平均坡度18°；副井为专用回风井，长度246m，平均坡度18°。矿井通风方式为中央并列抽出式通风，主井入风，副井回风，矿井总入风量944m³/min，总回风量970m³/min，风井地面安装KBZ-11-18.5型通风机两台（1台工作，1台备用）。主井提升机采用JK-2×1.8A型单绳缠绕式提升机，1吨矿车提升。矿井采用双回路供电，主线路引自城西变电所，备用线路引自西岗子变电所，电压等级均为35kV。井下+126m标高布置1个容积为696m3的水仓，水泵房安装3台150D-30×4型水泵，1台使用、1台备用、1台检修。安全3监控系统型号为KJ95N型、人员位置监测系统型号为KJ236型、通讯联络系统采用KTJ4H型数字程控调度机。地面设240m3的静压水池2处，供井下防尘和消防使用，供水管路从副井开始铺设至井下各用水点，采煤工作面上下巷安装了ZYJ型供水施救设施。矿井压风系统采用地面集中供气方式，在地面压缩空气站设3台ERC-150型空气压缩机，其中1台使用，2台备用，采煤工作面和避灾路线上都铺设有压风管路并安设供气阀门。紧急避难硐室设在井底车场处。该矿为低瓦斯矿井，于2016年由黑龙江省黑河市煤炭工业协会鉴定，经黑龙江省煤炭生产安全管理局核准，瓦斯绝对涌出量0.149m³/min，相对涌出量0.54m³/T；矿井开采的4#煤层于2010年1月27日由煤炭科学研究总院重庆研究院检验鉴定为Ⅰ类易自燃发火煤层，煤尘具有爆炸性。矿井水文地质类型为中等类型。矿井正常涌水量40m³/h,最大涌水量70m³/h，最小涌水量30m³/h。2017年2月末，东方红煤矿通过市煤管局复产验收，开工生产。事故发生前，该矿井下仅布置一处采煤工作面，为左09采煤工作面。（二）安全管理人员及证照情况。该矿投资人、实际控制人孙少阳，矿长翀张、生产副矿长侯景双，安全副矿长周广林，机电副矿长肖培志，总工程师万喜军。采矿许可证号C2300002010031120057528，有效期2013年4月18日-至2020年3月8日；4安全生产许可证号（黑）MK安许证字(2005)7007B3Y2C，有效期自2015年2月13日-至2018年2月12日；营业执照信用代码：91231100131633342E，投资人孙少阳，发证日期2017年8月18日；主要负责人张翀，安全生产知识和管理能力考核合格证号：31104198407200014，有效期自2016年6月22日-至2019年6月21日。一正四副齐全并经培训合格。（三）事故区域基本情况。事故发生地点为左部09采煤工作面，该工作面煤层平均厚度2.5m，煤层倾角3°-5°，煤层顶板直接顶为泥岩，基本顶为泥岩细砂岩，底板为粉砂岩。采用走向长壁后退式采煤法，工作面走向长580m，已回采240m，斜长124m，采高2.2m，炮采工艺，炮眼布置方式为五花眼。全部跨落法管理顶板。工作面支护方式为三排四柱，排距1m，柱距0.75m，使用DZ-2.5单体配2.4mπ型钢梁对棚支护，最小空顶距2.8m，最大空顶距3.8m。工作面运输采用40T刮板运输机。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2017年11月23日7时30分左右当班带班矿领导、生产副矿长候景双主持召开左09采煤工作面白班班前会，当班出勤32人，当班班长彭波、副班长马辉、放炮员许永军、警戒员梁大勇、瓦检员罗长福、安全员兼皮带维修工王仲孝、采煤工李学武等14人、其他工人12人，李学武在负责采煤工作任务的同时还负责在运输巷处理大块。8时30分左右，5工人陆续进入采煤工作面。上一班已将采煤工作面炮眼全部打完，于是进入工作面后班长彭波带领3人开始装药，工作面全部炮眼装药完成后，彭波安排许永军放炮，梁大勇负责在回风巷警戒并用铁丝拉起了警戒线，挂了警戒牌，李学武等人撤出工作面回风巷警戒线以外后，工作面开始放炮。放了两遍炮以后，约10:40分许永军发现放炮线破损、矿灯电量不足，向彭波报告，经彭波同意后，升井取放炮线、更换矿灯，由上出口经回风巷升井，当其路过回风巷警戒线时，看到梁大勇正在警戒。约11:20分许永军携带一块12V电瓶入井，经下出口回到采煤工作面，彭波告诉他“你去放炮吧，先把伞檐崩下来，再放其它炮”。许永军到工作面距上出口26m处联好放炮线后，向下出口晃灯，发出开刮板输送机的信号，开机后，许永军乘刮板输送机下行至距上出口58m处，用电瓶起爆。与此同时，人员位置监测系统显示李学武独自一人于11时33分经过回风巷读卡器向工作面走去。放炮后许永军去联下一炮，11时36分左右，走到爆破点附近时，发现李学武头靠近采空区仰面倒在刚才爆破点左侧的地面上。（二）事故报告经过。发现李学武倒在地上后，许永军马上跑到工作面下出口向班长彭波和副班长马辉说“放炮崩人了”。彭波、马辉带领工人一起赶到现场施救，随后班长彭波立即将事故情况电话通知矿调度室，调度室于12时左右通知矿长张翀，张翀立即向投资人孙少阳报告事故情况，同时联系120抢救伤员612时30分，李学武被急救医生确定死亡后，孙少阳于13时左右向市煤管局局长郑友庆电话报告发生了顶板事故，市煤管局于14时28分电话报告西部站，并传送了事故报告单，西部站立即电话上报黑龙江煤监局调度室。后经进一步核实，事故为放炮事故，于15时重新报送了事故报告单，西部站重新上报至省局调度室，事故类别更正为放炮事故。（三）应急处置情况。放炮员许永军发现伤者后，立即报告班长彭波和副班长马辉，班长立即打电话向矿调度报告事故情况，副班长马辉带领工人一起赶到事故现场，用风筒布做了简易担架运送伤者。12时04分伤员升井，救护车未到，矿方派车将伤者送往医院，途中遇到赶来的120急救车，李学武被转移到急救车上不久后，经抢救无效死亡。（四）善后处理情况。目前，企业已与遇难者家属达成了赔偿协议，遇难者遗体已经火化，善后事宜处理已经结束。三、事故原因和性质（一）直接原因。工人违章越过警戒线进入工作面放炮区域，被爆破产生的冲击波和飞起的煤块击伤致死。（二）间接原因。1.现场作业管理混乱，“三违”现象屡禁不止。一是工人违章作业。采煤工人在爆破警戒未解除的情况下，擅自穿越警戒线进入工作面放炮区域；放炮员未执行“三7人连锁爆破”制度1，违章放炮；二是现场指挥人员违章指挥，当班班长未执行“三人连锁爆破”制度，间隔1小时再次放炮前，未重新清点人数，确认警戒，违章指挥放炮；三是警戒员警戒期间睡觉，未发现有人闯入放炮区域，未尽警戒职责；四是采煤工作面全部炮眼一次全部装药，分次放炮，每次放炮3-6个，违反《煤矿安全规程》“一组装药一次放炮”2的规定；五是驻矿人员曾发现该矿存在不执行三人联锁爆破制度和不设警戒线等违章行为，但没有引起企业高度重视并认真整改，直至事故发生。2.安全管理不到位。一是安全生产规章制度流于形式；二是管理人员履行岗位职责不力，三是矿井安全生产管理机构设置不合理，未配备专职安全检查员3，左09采煤工作面当班安全员兼做皮带修理工，实际未履行安全检查职责。3.安全教育不到位对工人日常安全教育、安全培训流于形式，工人安全意识淡薄，自主保安、互保联保意识差，违章指挥、违章作业等“习惯性”违章行为时有发生。4.日常安全监管不到位。监管人员对发现的违章行为，未依法依规进行处罚，导1《煤矿安全规程》第三百四十七条井下爆破工作必须由专职爆破工担任，突出煤层采掘工作面爆破工作必须由固定的专职爆破工担任，爆破作业必须执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，并在起爆前检查起爆地点的甲烷浓度。2《煤矿安全规程》第三百五十一条第一款在有瓦斯或者煤尘爆炸危险的采掘工作面,应当采用毫秒爆破.在掘进工作面应当全断面一次起爆,不能全断面一次起爆的,必须采取安全措施.在采煤工作面可分组装药,但一组装药必须一次起爆.3《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。8致同样的违章重复出现。（三）事故性质。经调查认定，黑河市东方红煤矿“11·23”放炮事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）免予追究责任人员。李学武，左09采煤工作面采煤工。违章穿越警戒线，进入采煤工作面放炮区域。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议移交司法机关人员（共2人）。1.彭波，左09采煤工作面当班班长，负责当班生产组织和安全管理。事故当班安全生产第一责任人，未履行安全生产职责，未执行“三人连锁爆破”制度，间隔1小时再次放炮前，未重新确认警戒、清点人数，未对放炮区域安全情况进行检查，违章指挥放炮，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪4，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定5，建议移送司法机关依法处理。2.许永军，左09采煤工作面放炮员，负责当班工作面爆破落煤作业。未执行“三人连锁爆破”制度，违章放炮，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议移送司4《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款【重大责任事故罪;强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。5《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。9法机关依法处理。（三）建议给予党纪、政纪处分和行政处罚（共11人）。1.梁大勇，当班放炮警戒员，负责当班回风巷放炮警戒。警戒期间睡觉，未能发现李学武进入放炮区域，未尽警戒职责，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项6，建议东方红煤矿与其解除劳动合同。2.王仲孝，当班安全员，兼左09采煤工作面皮带修理工，负责对当班安全生产