黑龙江龙煤双鸭山矿业公司东荣二矿39重大运输事故调查报告

-1-黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿“3•9”重大运输事故调查报告2017年3月9日14时39分，黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿（以下简称东荣二矿），因副井井口运输平台违章电焊，引起负一层发生火灾，导致副井辅助提升机钢丝绳断裂发生坠罐事故，造成17人死亡，直接经济损失1996.1万元。事故发生后，国务院总理李克强、副总理马凯、国务委员杨晶、王勇，国家安全监管总局、国家煤矿安监局及黑龙江省委、省政府主要领导分别做出重要批示，要求全力抢救被困人员，查明事故原因，依法严肃处理。国家安全监管总局副局长、国家安全生产应急救援指挥中心主任孙华山，国家煤矿安监局副局长桂来保率领工作组立即赶赴事故现场指导救援工作；副省长胡亚枫率领黑龙江煤矿安监局、省安监局、省煤管局、省公安厅等有关部门负责人第一时间赶到事故现场，并始终坚守在事故现场指导抢险救援工作。依据国家有关法律法规，经黑龙江省政府同意，2017年3月14日成立了以黑龙江煤矿安监局局长卜庆林为组长，黑龙江煤矿安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省煤管局等部门有关负责同志参加的事故调查组，邀请黑龙江省人民检察院派员参加，并聘请了5名专家参加事故原因分析工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实-2-效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司概况。黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司是省属国有重点煤矿企业，前身为黑龙江龙煤矿业集团，成立于2004年12月20日，是经黑龙江省委、省政府批准，在重组鸡西、鹤岗、双鸭山、七台河四个重点煤矿优良资产的基础上组建的大型煤炭企业集团。2009年4月17日，黑龙江龙煤矿业集团整体变更为黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司（以下简称龙煤集团），法定代表人现为王智奎。公司主要经营煤炭生产、煤炭洗选加工及销售、煤炭焦化及煤炭深加工。公司下辖16个子公司（含黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司）、30个煤矿（含东荣二矿）。（二）黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司概况。黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司前身为双鸭山矿务局。双鸭山矿务局成立于1947年，2000年12月改制为双鸭山矿业（集团）有限责任公司，2004年底变更为黑龙江龙煤矿业集团双鸭山分公司，2014年11月更名为黑龙江龙煤双鸭山矿业有限-3-责任公司（以下简称双鸭山矿业公司），隶属于龙煤集团。双鸭山矿业公司安全生产许可证号（黑）MK安许证字〔2008〕Q0300B3Y2，有效期2015年12月29日至2017年06月03日；营业执照统一社会信用代码912305007726002766，法定代表人宫延明。公司现有37个基层单位，在册员工19937人。共有煤矿企业7个，2016年按276个工作日核定生产能力为1078万吨/年，2016年原煤产量完成946.3万吨。（三）东荣二矿概况。东荣二矿位于黑龙江省双鸭山市集贤县境内，距双鸭山市40km。井田东西走向长8.2km，南北宽4.2km，井田面积35km2。东荣二矿始建于1990年12月，1995年12月15日投产，原隶属于双鸭山矿务局。2001年更名为双鸭山矿业（集团）有限责任公司东荣二矿，2004年龙煤集团成立后，东荣二矿隶属于黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司双鸭山分公司，2014年10月29日更名为黑龙江龙煤双鸭山矿业有限责任公司东荣二矿。全矿现有职工1750人，是双鸭山矿业公司所属生产矿井，属国有重点煤矿。矿井证照齐全，均在有效期内。矿井原设计能力150万吨/年，2003年进行技术改造，至2006年1月改造完成，2007年生产能力核定为260万吨/年。2016年，按276个工作日确定的生产能力为218万吨，实际生产原煤165万吨。矿井可采及局部可采煤层自上而下分别为5#、9#、12#、13#、-4-14#、16#、17#、18#、20#、23#、24#、25#、26#、29#-1b、30#和30#上共16个煤层，主要可采煤层为16#、17#、18#、24#煤层。矿井剩余可采储量10972万吨。根据2015年瓦斯等级鉴定结果，矿井相对瓦斯涌出量0.83m3/t，绝对瓦斯涌出量2.96m3/min，为低瓦斯矿井。矿井开拓方式为立井、单水平、分区石门开拓。全矿共有4条井筒，在工业广场有一对立井作为主井和副井，在井田边界分别有西翼风井和南翼风井。集中运输大巷设在-500m水平标高。井下共有五个采区，分别为东翼采区、南四采区、中一上采区、南二下采区、西一下采区，其中东翼、南四、中一上3个采区为生产采区；南二下采区为准备采区；西一下采区为开拓采区。现有3个综采工作面、14个掘进工作面。矿井通风方式采用两翼对角抽出式通风。主井、副井入风，西翼、南翼风井回风。西翼风井选用2台BDK-6-№21型矿用通风机，额定功率为2×160kW；南翼风井选用2台GAF28-18-1型矿用通风机，额定功率1120kW。矿井总入风量12087m3/min（其中：主井入风量2040m3/min、副井入风量10047m3/min），总回风量12591m3/min（其中西翼风井回风量5726m3/min，南翼风井回风量6865m3/min）。矿井主井、副井均采用塔式摩擦轮式提升机提升。主井为箕斗提升，担负全矿原煤提升任务。井筒直径5.5m，提升高度631.73m。采用JKM4×4(I)E型多绳摩擦轮式提升机，提升容器-5-为JDS-16型同侧曲轨卸载式箕斗，容量16吨。副井井筒直径7.5m，井深569m，井筒内布置两套塔式多绳摩擦式提升机。其中一套为双容器提升作为主要提升设备，承担提矸、下料、升降人员等运输任务，提升机型号JKM-3.25×4(I)E（G）型，提升容器为双层四车罐笼，一宽一窄，型号分别为GDGK1/6/2/4型和GDG1/6/2/4型，矿车规格型号为MGC1.1-6B型。另一套为单容器平衡锤提升作为辅助提升设备，专门用于升降人员。提升机型号为JKM-2.8×4(I)E型，提升容器为GDG1/6/2/4型罐笼。矿井采用双回路供电，一路为红东甲线，来自红兴隆变电所,电压等级60kV；另一路为荣集线，来自双鸭山市长安变电所,电压等级为60kV。矿井正常涌水量230m3/h，最大涌水量260m3/h。井底水仓总容积3826m3。井下中央水泵房安装5台MD280-65×10Z型水泵，两趟主排水管路经副井井筒直排地面。矿井地面建有2个净水池，容积均为800m3，供浴池、生活、厂区及生产、消防用水。供水（消防）管路系统包括主楼系统、主副井系统、锅炉系统。供水（消防）水泵2台，型号为125MS×3-30型，流量84m3/h；消防水鹤水泵1台，型号为8SH-9A型，流量270m3/h。（四）事故区域及设备基本情况。事故区域为副井及副井井口运输平台。-6-副井井口运输平台负一层为推车机暗沟，东西宽15m，南北长35m，高1.7m。沟内铺设排水管路2趟、压风管路1趟、静压水管1趟；电力电缆7根（入井5根、通向井塔提升机2根）、信号电缆28根；柱塞泵油站1台、操车系统液压油管21根，各种缆线与管路之间纵横交错。操车系统液压站设在副井井口运输平台上方，位于辅助提升系统西侧，液压站型号TX-Ⅱ型。21根液压油管穿过液压站底板沿着辅助提升平衡锤侧进入运输平台负一层，引至操车设备空间。油管与井筒之间由铁栅栏隔开，距井筒内平衡锤侧4根提升钢丝绳0.6m到1.2m不等的距离。副井辅助提升机罐笼质量12117kg，平衡锤质量14517kg。提升钢丝绳型号为30ZBB6V×34-1670-特-镀锌钢丝绳，绳长690m，共4根。平衡钢丝绳型号为132×21ZAAP8×4×9-1370-镀锌扁尾绳，绳长620m，共2根。罐笼双层准乘40人，最大提升速度为4m/s。2016年，提升机及提升钢丝绳经黑龙江煤矿矿用安全产品检验中心检测合格。二、事故发生、报告经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2017年3月9日6时30分左右，运转队一车间主任陈建全组织运转工班16人召开班前会，安排一车间工作。7时，陈建全参加运转队早会，会议由运转队代理队长易春雷主持，当班值班队干部和值班车间主任等6人参加会议，会上易春雷安排运转-7-队当班工作，两次会议均未安排焊接作业。13时30分左右，运转队一车间副主任于振东在大绳工休息室门口走廊遇见运转队一车间电焊工于广进，告知副井井口运输平台轨道开焊了。13时40分左右，于广进拿着电焊把线等工具对轨道开焊错口处进行焊接，将沙箱、灭火器、水管摆放好，接完线后，使用设在副井井口房二层的电焊机对副井主要提升设备窄罐进车侧距罐笼2.66m处轨道开焊点及另一处推车滑道进行了焊接。焊接工作结束后，于广进对周围环境观察了10分钟左右，未发现异常后，就将灭火器、沙箱归回原位，拿着把线等工具去二层休息室休息。14时30分左右，17名井下作业工人乘罐升井期间，副井口运输平台推车工班长赵福德和推车工尚春来在副井井口等候罐笼准备入井考勤。赵福德走到井口验身房附近时，透过靠验身房一侧铁道中间的缝隙发现运输平台负一层内有火光，从平台检修口往下看发现负一层电缆有明火，就叫尚春来扯水管灭火，同时大喊“电缆着火了”。听到喊声后，在二层休息室的推车工刘文国下楼和赵福德、尚春来一起扯冲尘用的自来水管试图灭火，但没有水，刘文国喊二层信号工给矿调度打电话联系水电所供水。在副井电气检修的张子玉、吴钢等人也使用灭火器进行灭火。随后赶来的陈建全等人试图用消火栓灭火，但消防管路内水量很少。很快火势已不能控制，随后赶来的保安人员就组织人员撤离。14时34分，罐笼上行不久，辅助提升系统井下信号工宋国金发现有烟从副井井筒下来，于是给矿调度打电话询问情况，调-8-度答复井口着火。14时39分，宋国金向调度电话报告井下烟大，通话期间，罐笼坠落。（二）事故报告经过。14时35分，东荣二矿调度室监测调度丁祥顺接到副井口信号工赵凤杰打来电话，说副井井口电缆着火了，请求联系辅业公司水电所往副井井口送水灭火。丁祥顺立即向矿长袁朝福及生产安全有关人员报告了副井井口火情，相关领导陆续赶往调度室指挥事故救援。14时50分，矿生产调度毛英鑫向双鸭山矿业公司调度报告事故。双鸭山矿业公司生产调度陈绪立接到毛英鑫的事故报告后，立即向双鸭山矿业公司调度室主任孙义和矿业公司领导及龙煤集团调度付延龙报告了事故。15时25分，双鸭山矿业公司副总经理李强向黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局电话报告，同时安排按程序逐级上报了事故。（三）应急处置和抢险救援情况。东荣二矿生产调度毛英鑫听到监测调度丁祥顺接到的电话后，立即联系水电所往副井井口送水，随后通知通风队，要求组织人员拿灭火器到副井井口去灭火。14时40分，辅业公司东荣二矿分公司武保科科长陈士军拨打119报火警；毛英鑫接到井下矿通风副总工程师张宪明打来电话说井下有烟，让他马上向总工程师慕扬和通风副矿长孙浩报告，准备反风。14时41分，矿长袁朝福下令启动东荣二矿应急救援预案，通知井下撤人，并进行矿井反风。14时57分，向双鸭山矿业公司救护大队请求救援。-9-15时40分，在井下带班的采煤副矿长相长文到副井井底查看情况，确认辅助提升机罐笼坠入井底。15时50分左右，双鸭山矿业公司及龙煤集团领导相继赶到煤矿，双鸭山矿业公司成立了以公司副总经理（主持全面工作）宫延明和总工程师孙久政为总指挥，东荣二矿矿长袁朝福和总工程师慕杨任为副总指挥的救援指挥部，立即组织开展救援工作。事故发生时井下作业人员共有273人，事故发生后，救援指挥部组织井下作业人员陆续升井。截至3月10日凌晨1时47分，共有256人安全升井，经排查确认，有17人被困。3月9日21时48分，救援人员开始从副井井底联络巷清理坠入井底并缠绕在一起的尾绳。10日13时05分，救援人员经清理出的狭窄通道，爬到罐笼上方，