黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司杏花煤矿49一般运输事故调查报告

2016年4月9日9时45分，黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司杏花煤矿（以下简称杏花煤矿）发生一起一般运输事故，造成1人死亡，直接经济损失68.94万元。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2016年4月12日，成立了以黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局（以下简称哈南分局）副局长孟凡民为组长，哈南分局、鸡西市公安局南山分局、鸡西市总工会和鸡西矿业有限责任公司等有关部门同志参加的事故调查组，对事故开展调查，并邀请鸡西市人民检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）杏花煤矿基本情况。杏花煤矿位于鸡西市鸡东县境内，为国有重点煤矿，隶属于-1-黑龙江龙煤鸡西矿业有限责任公司。2007年核定生产能力为200万吨/年，矿井采用立井分水平上下山开拓，通风方式为分区抽出式，其中5条井筒入风，分别是主井（立井）、副井（立井）、一号下料斜井、二号下料斜井、东四入风井；3条井筒回风，分别是西风井、西采风井、东采风井。该矿共有两个生产水平，分别为一水平和二水平，其中一水平仅有东一30#采区1个回撤工作面（完成回撤后该采区关闭）；二水平共有4个采区和12个采掘队组，分别为二水平东一23#采区（1个采煤队、3个掘进队）、二水平西部48#采区（1个采煤队）、西部30#准备采区（4个掘进队）和东一30#准备采区（3个掘进队）。该矿主要运输系统由主井、副井、一号和二号下料斜井构成，主井用于提煤，提升设备为JKM-3.25×4（Ⅱ）多绳摩擦轮提升机，副井用于运输人员和材料，提升设备为JKM-3.24×4（Ⅰ）型多绳摩擦轮提升机。一号下料斜井和二号下料斜井用于运输大型设备，使用的绞车型号都为JK2.5×2A-20型。井下一水平采用平巷架线机车和斜巷绞车运输；二水平采用平巷蓄电池机车、斜巷绞车和皮带运输。（二）矿井证照情况。采矿许可证编号：C1000002009081120035104，有效期：2015年8月20日至2031年3月31日。安全生产许可证号：（黑）MK安许〔[2004]0101B3Y3〕，有-2-效期：2014年6月20日至2017年6月19日营业执照注册号：230300100059590，注册日期：2014年10月29日。矿长安全资格证号：MKA152303014，有效期：2016年3月1日至2019年3月1日，持证人唐文志。（三）事故发生地点情况。事故地点为地面一号下料斜井（原五工区绞车道）。该下料斜井使用锚杆喷浆支护方式，为半圆拱形巷道，斜长1400m，坡度24°，断面8.3m2，宽度3.4m，巷道基高度1.8m,巷道总高度2.8m。提升绞车型号JK-2.5/2.0，采用SLDK型绞车变频调速控制系统，使用6×7-32钢丝绳作为牵引绳。绞车道轨道线路使用22kg/m钢轨，轨距600mm，轨枕为钢筋混凝土材质，该下料斜井井口门地面附近10m安装暖风装置。事故发生时距井口门120m处的巷道底板有斜长为5m左右，厚约100mm至150mm的结冰。（四）现场跟班及带班情况。一号下料斜井的运输工作由矿安装回撤段下属的预备队（以下简称预备队）组织实施作业，该队在册人数32人，队长为韩维国，每班配备两名把钩工、两名提升绞车司机，其余为安装工。预备队事故当班跟班队长为韩维国，负责现场指挥。安装回撤段当班带班副段长戴国瑞，下井后到二水平东部23#安装面指挥现场作业（该工作面正在进行安装作业），事故发生时在二水-3-平东部23#安装面。矿带班领导为生产矿长丁述和，事故发生时正在二水平巡查。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2016年4月9日预备队白班出勤23人，6时30分，队长韩维国安排郭宝君和把钩工张艳君进入一号下料斜井巡查绞车道路面状况（据事后调查由于张艳君身体不适，郭宝君没有让张艳君和他一同到绞车道进行巡查）。7时，韩维国召开了班前会，安排当班将MG2×150/700-WD1型采煤机分解后的部件从一号下料斜井运至井下，8时左右，井下的十节平板矿车已分两次全部升井，安装工装车，安装工李锐使用封车部件将采煤机左牵引部固定在1节平板矿车上。10时左右，装有采煤机2个滚筒和采煤机左牵引部的3节平板矿车封车完毕，提升绞车依次连接1节空矿车、1节空平板矿车、2节运输滚筒的平板矿车、1节封装采煤机左牵引部的平板矿车，10时40分左右开始下放车辆。运输车辆行至距井口门120m处时，提升绞车司机杨秀君发现绞车钢丝绳抖动，电流异常，立即进行了绞车制动，怀疑车辆已掉道，马上喊人查看，队长韩维国立即安排人员入井查看有关情况。此时张德福、郭宝君、刘立军、张艳君正在井底躲避硐室内休息，忽然一声巨响，硐室内扬起了大量灰尘，随后发现，躲避硐室外墙被从绞车道滑下的采煤机左牵引部撞破，郭宝君被压在料石及铁门下，受伤严重。-4-（二）抢险救援过程。事故发生后，躲避硐室内的张德福马上电话向安装回撤段汇报了这一情况，接到事故报告后，矿立即组织人员开展救援，三人与随后赶到的救援人员将郭宝君运送至井上并立即送往医院抢救，到达医院后确认郭宝君已死亡。（三）事故报告情况。4月9日10时45分安装队工人张德福向安装队书记王水华汇报一号下料斜井发生一起运输事故；王水华接到汇报后立即向矿当班调度员李永胜进行了汇报，10时50分李永胜将事故情况向杏花煤矿相关领导分别进行了汇报；11时20分李永胜向鸡西矿业有限责任公司调度室汇报了事故，11时25李永胜向哈南监察分局报告了事故。接到事故报告后，哈南分局立即组织人员赶赴事故现场，并将事故情况进行上报。三、事故原因、性质和类别（一）直接原因。在一号下料斜井使用平板矿车向井下运输采煤机部件时，行驶到绞车道结冰区域，装载采煤机左牵引部的平板矿车掉道，并撞击巷道左帮，固定采煤机左牵引部的螺栓及圆环链因冲击被拉断，采煤机左牵引部脱落滑至井底，撞塌躲避硐室门墙导致事故发生。（二）间接原因。⑴安全检查不到位。一是当班负责除冰巡查的工人郭宝君在-5-巡查时不尽职，对于事故地点巷道底板存在结冰等问题既没有及时消除也没有向领导报告。二是把钩工王大鹏对平板矿车封车情况未进行认真检查。三是杏花煤矿相关矿领导安全检查流于形式，2016年2月至3月该矿机电矿长刘冬生两次到一号下料斜井进行安全检查，均未发现暖风供给不及时、巷道顶板淋水、底板有结冰等隐患和问题。⑵隐患排查整改不到位。一号下料斜井暖风供给不及时，距井口120m位置巷道顶板淋水、底板结冰等问题存在时间较长，安装回撤段和矿安监科人员多次到该地点检查，在发现上述隐患和问题的情况下，既未向矿领导报告，也未及时处理暖风供给不及时、巷道顶板淋水、底板结冰等隐患和问题。⑶现场安全管理不到位，存在违章指挥、违章作业。一是工人不听从领导指令，未按要求对结冰区域进行除冰，造成运输采煤机部件的平板矿车掉道。二是工人对件车封车时未按规定上齐二次保护。三是预备队队长在未对工人兑规作业情况进行认真检查的情况下，违章指挥下放件车。⑷安全教育不到位。日常安全教育流于形式，班前会培训记录不详实、不健全。工人对本岗位工作职责和操作规程规定掌握不清，安全意识淡薄。（三）事故性质：责任事故。（四）事故类别：运输事故。四、对有关责任人员及责任单位的处理建议-6-（一）建议不再追究责任人员（共1人）。1.郭宝君，安装回撤段预备队工人，当班负责对一号下料斜井进行巡查除冰工作，未按要求及时处理巷道内和轨道上的浮冰，对事故的发生负有直接责任。鉴于郭宝君已在事故中死亡，不予追究责任。（二）建议移送司法机关责任人员（共1人）。1.李锐，安装回撤段预备队封车工，是平板矿车封车人员。封车中未按照安装回撤段运输安全措施规定作业，对平板矿车封车时未按规定上齐二次保护。对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条，建议移送司法机关依法处理。（三）建议给予行政处罚和政纪处分责任人员（共13人）。1.王大鹏，安装回撤段预备队把钩工（上把钩工），负责监督检查封车情况，当班协助李锐进行封车工作。封车中未按照安装回撤段运输安全措施规定作业，未履行监督检查职责，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议依法解除劳动合同；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议处3000元罚款。2.韩维国，中共党员，杏花煤矿安装回撤段预备队队长，负责预备队安全生产管理工作，是当班安全生产第一责任人，负责当班的现场指挥工作。现场安全管理不到位，对事故的发生负有-7-主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。3.戴国瑞，中共党员，杏花煤矿安装回撤段生产、机电段长，负责全段安全生产和机电运输管理工作。对安装回撤段预备队安全生产监督检查不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。4.季井水，中共党员，杏花煤矿安装回撤段段长，负责安装回撤段安全生产管理工作，是安装回撤段安全生产第一责任人。安全生产管理工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。5.王水华，中共党员，杏花煤矿安装回撤段支部书记，负责安装回撤段安全教育培训工作，承担该段安全生产“一岗双责”责任。安全教育工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。6.沈玉波，中共党员，安装回撤段技术主任工程师兼安全段长，负责安装回撤段的技术管理和安全监督检查工作，对安装-8-预备队安全生产监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。7.孙双伟，中共党员，杏花煤矿安监科科长，负责矿井的安全隐患排查和隐患整改监督管理工作，对一号下料斜井安全隐患排查和整改监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。8.刘冬生，中共党员，杏花煤矿机电副矿长，负责全矿机电运输安全生产工作。安全监察不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。9.王成勇，中共党员，杏花煤矿安全副矿长，负责全矿的安全生产监督检查领导工作，对一号下料斜井安全隐患排查和安装预备队安全生产监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款3000元。10.丁述和，中共党员，杏花煤矿生产副矿长，分管全矿生-9-产工作，当班带班领导。安全管理不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其罚款5000元。11.陈福堂，中共党员，杏花煤矿福利副矿长，负责矿井后勤保障工作（包含一