晚期结直肠癌整体治疗策略优化

晚期结直肠癌整体治疗布局的优化荆楚理工学院附属医院肿瘤科李超2016-11-09主要内容mCRC流行病学特征及治疗概况2016ESMOmCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗主要内容mCRC流行病学特征及治疗概况2016ESMOmCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一在男性肿瘤发病率中居第3位，女性中居第2位每年新发病例超过120万，死亡病例60.87万发病率最高：澳大利亚、新西兰、欧洲和北美；最低：非洲和中南亚男性发病比例远高于女性GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011.➌➌➋➍发达国家世界平均水平发展中国家亚洲结直肠癌的流行病学男性女性转移性结直肠癌药物治疗的发展CRC的化疗和生存期中位OSBSC5-FU1.Cunningham,etal.Lancet1998;2.VanCutsem,etal.BJC20043.Rothenberg,etal.JCO2003;4.Hurwitz,etal.NEJM20045.Karapetis,etal.NEJM20086.VenookA,etal.2015ASCOAbstract伊立替康1卡培他滨2奥沙利铂3西妥昔单抗5贝伐珠单抗41980s1990s2000s201120162016生存期月151052025300近30年来晚期结直肠癌患者的生存显著延长35生存延长的原因之一——药物发展及个体化治疗1.HurwitzH,etal.NewEnglJMed2004;350:2335–2342;2.VanCutsemE,etal.JClinOncol2011;29:2011–2019;3.SaltzLB,etal.JClinOncol2008;26:2013–2019;4.DouillardJ-Y,etal.NEnglJMed2013;369:1023–1034;5.HeinemannV,etal.LancetOncol2014;15:1065–1075;6.VanCutsemE,etal.JClinOncol2015;33:692–700;7.LenzH-J,etal.ESMO2014(AbstractNo.501O);8.ErbituxSmPCJune/201419.92Cetux+FOLFIRI20.31Bev+IFL21.33Bev+XELOX/FOLFOXCRYSTALNO16966AVF2107g23.52Cetux+FOLFIRI23.84Pan+FOLFOX-428.75Cetux+FOLFIRIFIRE-3*CRYSTALPRIME28.46Cetux+FOLFIRI33.15Cetux+FOLFIRI25.84Pan+FOLFOX-4CRYSTAL32.57Cetux+FOLFOXCALGB/SWOG80405†FIRE-3*29.07Bev+FOLFOXCALGB/SWOG80405†32.07Cetux+FOLFIRICALGB/SWOG80405†35.27Bev+FOLFIRICALGB/SWOG80405†PRIME靶向治疗中位OS（月）3020Bev=bevacizumab;cetux=cetuximab;pan=panitumumab;*FIRE-3didnotmeetitsprimaryendpointofsignificantlyimprovingORRinpatientswithKRAS(exon2)wtmCRCbasedoninvestigators’read5†CALGB/SWOG80405didnotmeetitsprimaryendpointofsignificantlyimprovingOSinthecetuximab+FOLFOX/FOLFIRIvsbevacizumab+FOLFOX/FOLFIRIarminpatientswithKRAS(exon2)wtmCRC7‡CetuximabisapprovedinpatientswithRASwtmCRC.8CetuximabisnotindicatedforthetreatmentofpatientswithmCRCwhosetumorshaveRASmutationsorforwhomRAStumorstatusisunknown8个体化治疗KRAS外显子2wt‡扩展的RASwt单独化疗以西妥昔单抗为基础的治疗以帕尼单抗为基础的治疗以贝伐珠单抗为基础的治疗19.93XELOX/FOLFOX15.61IFL18.62FOLFIRINO16966AVF2107gCRYSTAL单纯化疗CT=chemotherapy.个体化治疗给患者带来显著的生存获益主要内容mCRC流行病学特征及治疗概况2016ESMOmCRC共识指南（可NED，缩小肿瘤和疾病控制）左侧或右侧转移性结直肠癌对治疗决策的影响mCRC患者的三线治疗mCRC病例：随访至今总生存时间59月2011.10.102011.10.13手术治疗（原发灶及肝转移灶）结肠癌术后辅助化疗随访28月正常FOLFOX6cyclePD2011.11.8-2012.3.1参加临床试验：化疗+靶向肝脏新发病灶FOLFOX*6+贝伐单抗2012.3.7-2012.92012.3.11-2012.9.102015.1.222015.2-2015.6介入治疗肝脏复发转化治疗至今随访正常FOLFIRI*2FOLFIRI*6+C225手术+射频FOLFIRI+C225*22015.1.272015.6.16术后化疗肝门消融部位放疗2015.7-2015.82015.9初诊：pT3N1aM1a（肝）2014ESMO指南:目标导向的治疗策略VanCutsemE,etal.AnnOncol2014;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速缩小肿瘤/疾病控制疾病恶化伴有症状组2疾病控制/低毒无症状组3患者目标并非所有患者需要高强度治疗最大程度缩小肿瘤潜在可切组1治疗强度组0三药/双药+靶向治疗双药+靶向治疗•持续治疗•诱导+维持手术低毒双药/单药+靶向治疗FOLFOX围术期化疗2016ESMOmCRC共识指南VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2016;doi:10.1093/annonc/mdw2352016年7月7日在ESMO官方杂志AnnalsofOncology在线发表2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标不适合(但可能适用)FP+/-贝伐珠单抗；减量双联化疗；抗EGFR抗体不适合BSCNED单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗±贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2015’(presentedatWCGC2015);availableat(2).pdfESMO指南——多因素指导下的个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗±贝伐珠单抗或CT+抗EGFR抗体•临床表现、肿瘤负担、肿瘤部位•肿瘤生物学•RAS突变状态•BRAF突变状态•年龄•体力状态•器官功能•合并症•毒性•灵活性•社会-经济因素•生活质量、患者预期和偏好影响初始治疗决策的重要因素肿瘤特征患者特征治疗特征影响治疗决策的因素众多VanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2015’(presentedatWCGC2015);availableat(2).pdf2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标不适合(但可能适用)FP+/-贝伐珠单抗；减量双联化疗；抗EGFR抗体不适合BSCNED单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗±贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2015’(presentedatWCGC2015);availableat(2).pdfESMO指南——多因素指导下的个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗±贝伐珠单抗或CT+抗EGFR抗体2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗±贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2015’(presentedatWCGC2015);availableat(2).pdfESMO指南——多因素指导下的个体化决策路径（决策因素、层次及其权重）三联化疗±贝伐珠单抗或CT+抗EGFR抗体围术期转化优先全程管理2016年ESMO指南患者的临床分类适合目标NED：无瘤状态单纯手术手术伴围手术期/术后CT转移灶明显可切除的患者疾病控制(控制进展)细胞数减少(肿瘤缩小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt双联化疗+抗EGFR抗体双联化疗±贝伐珠单抗再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况目标手术细胞数减少(肿瘤缩小)疾病控制疾病进展继续继续维持治疗或暂停CT+生物学治疗不常见参见文章CT+贝伐珠单抗再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况继续维持治疗或暂停疾病进展二线二线RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2015’(presentedatWCGC2015);availableat