小儿日间手术麻醉的管理

小儿日间手术的麻醉管理开展日间手术及麻醉的基本条件1目录日间手术的基本概念日间手术的种类及患儿的选择日间手术的麻醉前评估与准备日间手术的麻醉前监测及选择日间手术的麻醉中监测及选择日间手术的麻醉后管理及离院标准234567日间手术的基本概念日间手术的基本概念日间手术是指患者入院、手术和出院在１个工作日（24h）之内完成的一种手术模式。然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，由各地区、医院制定符合自身实际情况的日间手术模式。开展日间手术及麻醉的基本条件开展日间手术及麻醉的基本条件开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。条件日间手术的种类及患儿的选择日间手术的种类总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。小儿的日间手术主要包括小儿疝气、小儿包茎、体表小肿块等等。各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素，在确保医疗质量和医疗安全的前提下，选择可开展的日间手术。日间手术患儿的选择ASA分级I级，无心血管、呼吸、神经系统疾病，足月分娩，无肝肾疾病预计患儿术中及麻醉状态下生理机能变化小。一般建议选择１岁以上的患儿。1岁以下的患儿能否进行日间手术，应结合手术大小、部位、自身情况及麻醉方式综合判断。预计患儿术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并发症发生率低。日间手术不同于传统手术模式，患儿应严格筛查，以确保患儿能安全进行日间手术。适合日间手术及麻醉的患儿一般应符合以下条件：日间手术患儿的选择高危婴儿或早产儿估计术中失血多和手术较大的患儿。近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态。可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患儿（如恶性高热家族史，过敏体质者）。困难气道。全身状况不稳定的ASAⅢ级或Ⅳ级患儿。下列情况不建议行日间手术：日间手术的麻醉前评估与准备充分的术前评估是保障患儿安全不可缺少的措施。日间手术的麻醉前评估与准备评估内容：主要包括：病史、体格检查、辅助检查。对于日间手术麻醉前评估，尤其要注意辨别出患儿术中可能出现的特殊麻醉问题，包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、、呼吸系统疾病等。评估方法：术当日麻醉医师都应于手术开始前与患儿进行面对面直接沟通和评估。术前须知及用药：术前常规6小时禁食，4小时禁牛奶，2小时禁水、母乳等，同时履行告知义务，签署手术、麻醉知情同意书。术前检查及准备：术前检查的内容应根据患儿病情和手术方式、麻醉方法选择，与住院患儿必需的检查项目一致。日间手术的麻醉中监测及选择日间手术的麻醉中监测及选择日间手术患儿所需的监测项目应与住院手术患儿基本一致。常规监测项目包括：ECG、BP、SPO2，全麻时监测PＥＴCO２，条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测，其余监测项目可根据患儿及术中具体情况采用。术中监测日间手术的麻醉中监测及选择麻醉方式的选择需考虑手术和患儿两方面因素，应选择既能满足手术需求，又有利于患儿术后快速恢复的麻醉方式。吸入全身麻醉联合区域神经阻滞是小儿日间手术应用最广泛的麻醉方法。麻醉药物总的选择原则：起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。全麻可以根据情况选择喉罩全麻或气管插管全麻。区域神经阻滞根据手术部位选择髂腹下髂腹股沟神经阻滞、骶管神经阻滞、阴茎背神经阻滞等等。日间手术常用的麻醉方式日间手术的麻醉中监测及选择临床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚等全麻药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间手术。丙泊酚能减少术后恶心呕吐的发生，苏醒质量高，已成为日间手术目前应用最广的静脉麻醉药。吸入麻醉药如七氟醚容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点，而被广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持，尤其适用于小儿麻醉。肌松药使用应根据手术情况选择，对于短时间的浅表手术，一般不需要使用肌松药，需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时可根据情况选择中、短效的肌松药。区域神经阻滞的局麻药主要为常用的0.8%-1%利多卡因、0.125%-0.5%罗哌卡因等。日间手术常用的麻醉药物日间手术的麻醉后管理及离院标准日间手术的麻醉后管理麻醉恢复：早期恢复（第一阶段）：即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在PACU中进行，监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等，至改良Aldrete评分达到离开PACU的标准。离院标准评分（分）1运动能够自主或根据指令移动四肢，肌力４级２自主或根据指令移动两个肢体，肌力２级１不能自主或根据指令移动肢体，肌力０级０2呼吸可深呼吸和随意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１无呼吸０3循环血压波动±20％以下２血压波动±20％～49％１血压波动±50％以上０4意识完全清醒２嗜睡但可被叫醒１对刺激无反应０5氧饱和度吸空气SPO2＞92％２需吸氧才能维持SPO2＞90％１吸氧条件下SPO2仍＜９０％０中期恢复（第二阶段）：总分为10，９分以上可以离开PACU，由PACU转入日间手术病房或普通病房进行，至达到离院标准时结束。此阶段应继续观察患者各项生理机能恢复及外科情况。如果患者在手术结束及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete评分离开PACU的标准，即为快通道恢复。后期恢复（第三阶段）：患者离院后，在家中完全恢复。日间手术的麻醉后管理术后镇痛术后疼痛是导致患儿延迟出院的主要因素，有效的疼痛管理是促进患儿尽早康复的重要措施。术前评估时应告知患儿或其监护人术后疼痛的可能程度和持续时间。术后及时评估疼痛，如果疼痛NRS评分＞３分，应及时治疗。项目指标评分（分）1面部表情放松1稍紧张、皱眉2非常紧张、眼睑紧闭3面部抽搐、表情痛苦42上肢运动无运动1稍弯曲2手指屈曲、上肢完全弯曲3持续弯曲状态43机械通气时的顺应性耐受良好1咳嗽但大多数时间能耐受2人机对抗3无法控制呼吸44合计12日间手术的麻醉后管理疼痛评估方法（１）视觉模拟评分法（visualanaloguescales,VAS）：一条长100ｍｍ的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，根据疼痛的强度标定相应的位置。（２）数字等级评定量表（numericalratingscale,NRS）：采用０～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，０分为无痛，10分为最剧烈疼痛，４分和４分以下为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），５～６分为中度疼痛（疼痛影响睡眠，但仍可入睡），７分和７分以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。语言等级评定量表（verbalratingscale,VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。（３）Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacespinratingscale）：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成，适用于不能用言语准确表达的小儿。（４）行为疼痛评分（behavioralpainscale,BPS）：适用于气管插管患儿，评分越高，疼痛越剧烈。原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用NSAIDS药物，必要时辅助小剂量的阿片类药物。日间手术的麻醉后管理术后恶心呕吐术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）是延长日间手术患儿住院时间的第二大因素，仅次于疼痛。严重的术后恶心呕吐将影响患儿进食、伤口愈合、延迟术后出院。影响术后恶心呕吐的因素很多，目前认为与患儿自身相关的因素中，术后使用阿片类镇痛药者是主要的危险因素。为减少PONV的发生，术前需重视PONV发生风险的评估，对于有发生PONV中度风险的患儿，应采用１～２种干预措施进行预防；对于高风险患儿，建议采用联合治疗（≥２种干预措施）和（或）多形式治疗预防。预计PONV发生率高的患儿，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；避免应用氧化亚氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化；给予患儿补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患儿，应给予止吐药治疗。离院标准由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。一般认为日间手术患儿需达到下列标准方可出院：１、按麻醉后离院评分标准（postanesthesiadischargescore,PADS），判定患儿能否离院，总分为10分，≥９分者方可离院（建议评价患儿早期恢复先用麻醉后恢复评分—改良Aldrete评分，当满足了改良Aldrete评分标准后，再采用改良PADS评分，评价患者是否达到离院标准）。２、患儿必须有监护人人陪护，并有确切的联系电话。３、麻醉医师和手术医师共同评估患儿是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患儿日间手术中心联系电话以备急需。４、椎管内麻醉的患儿离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。若患儿达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。离院标准离院标准评分（分）1生命体征波动在术前值的20％之内2波动在术前值的20%～40%1波动大于术前值的40%02活动状态步态平稳而不感头晕，或达术前水平2需要搀扶才可行走1完全不能行走03恶心呕吐轻度：不需治疗2中度：药物治疗有效1重度：治疗无效04疼痛VAS0～3分，离院前疼痛轻微或无疼痛2VAS4～6分，中度疼痛1VAS7～10分，重度疼痛05手术部位出血轻度：不需换药2中度：最多换2次药，无继续出血1重度：需换药2次以上，持续出血0麻醉后离院评分标准（postanesthesiadischargescore,PADS）注：总分为10分，此评分需≥９分方可出院。离院标准由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。一般认为日间手术患儿需达到下列标准方可出院：１、按麻醉后离院评分标准（postanesthesiadischargescore,PADS）（表６），判定患儿能否离院，总分为10分，≥９分者方可离院（建议评价患儿早期恢复先用麻醉后恢复评分—改良Aldrete评分，当满足了改良Aldrete评分标准后，再采用改良PADS评分，评价患儿是否达到离院标准）。２、患儿必须有监护人人陪护，并有确切的联系电话。３、麻醉医师和手术医师共同评估患者是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患儿监护人日间手术中心联系电话以备急需。４、椎管内麻醉的患儿离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。若患儿达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。离院标准患儿出院后24h内应常规进行术后随访，以电话随访为主24h后如患儿病情需要，应延长术后随访时间及时了解患儿是否出现麻醉和手术相关的并发症（如伤口疼痛、出血、感染、意识改变、恶心呕吐、头晕，全麻后声嘶、呛咳、椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等），并提供处理意见，情况严重者建议尽快到医院就诊，以免延误病情。010203术后随访谢谢聆听