厥证

厥证上海中医药大学附属龙华医院郑敏宇概述定义•厥证以突然发生的一时性昏倒、不省人事为主要临床表现的一种病证。•临床表现：可伴有四肢逆冷、或四肢不温。轻者可于短时间内苏醒，苏醒后除感疲乏、口干、头晕外，无失语、瘫痪、口眼喎斜等后遗症；重者可一厥不醒而死亡。命名•首先见于《内经》•按其起病方式和临床表现命名有：暴厥、尸厥•按病因病机命名有：寒厥、热厥、煎厥、薄厥、气厥、血厥、痰厥、食厥、蛔厥和暑厥等历史沿革《内经》关于厥的论述主要为二种情况1.指卒然昏仆，不省人事；2.指手足逆冷，并认为厥证是气机逆乱，气血运行悖逆所致。汉代张仲景继承了《内经》有关手足逆冷为厥的观点。《伤寒论·厥阴篇》：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”《诸病源候论·中恶病诸论》认识到厥证某些证型与精神因素密切相关；《卫生宝鉴》初步将杂病厥冷和外感厥冷进行了鉴别；《景岳全书》以虚实论治厥证且对暑厥、酒厥大有发挥，为后世医家所推崇；《医家金鉴·杂病心法要诀》把中风与厥证从临床表现上进行了鉴别。范围厥证常伴发于多种疾病的发病过程中。本篇讨论的厥证则以内科杂病中突然发生的一时性的昏厥为主证，伴有或不伴有四肢逆冷。西医学中的血管抑制性昏厥、阿－斯氏综合症，高血压脑病、癔病、剧烈咳嗽或排尿后引起的昏厥及部分失血、血糖过低等患者出现厥证表现者均可参照本节辨证论治。病因病机厥证的致病原因主要有情志刺激、饮食不节和体虚久病；共同病机特点是气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常。一、情志失调，肝气逆乱。•素体气盛有余之人，骤因惊骇，情志过极，肝气不疏，气机逆乱，上壅心胸，闭塞清窍，而发本证；•若元气偏虚之人，因陡遇恐吓，“恐则气下”，清阳不升，阴阳之气不相顺接，而致神明失养也可发本证；•素体肝阳偏亢之人，因暴怒伤肝，肝不藏血，血随气逆，气血上壅，清窍不利而引起厥证。此即《内经》所谓“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。二、饮食不节，脾胃受伤。•因于暴饮暴食或过饱之后，饮食积滞，停于中焦，气机阻滞，胃失和降，脾失升清，上下痞隔，发为厥证；•因暴饮过食，骤逢恼怒，气逆夹食而致气机升降受阻，壅塞清窍发为本证；•若平时嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，以致聚湿生痰，痰湿素盛或宿有痰喘之疾者，因恼怒等因素，痰浊随气一时上壅，清阳被阻则也易发为厥证。三、体虚久病，心脑失养。体质虚弱或多种慢性病日久耗气伤血：偏于气虚者常因疲劳、睡眠不足、饥饿、惊恐等诱因进一步耗伤中气，使清阳不升，一时间使阴阳之气不相顺接而致厥证；偏于血虚者，多因急慢性失血或热病失治、误治致大汗，吐下太过，津液过于亡失，津血亏虚，不能上荣，神明无主，而引起厥证。病机总结•厥证的病位在肝、心；•气机的调畅与脾胃有密切的关系；•厥证的基本病机：突然气机逆乱，升降乖戾，气血运行失常；•病理性质有虚有实：虚者多为气血不足，不能上荣心脑，神明失养所致；实者多为气盛有余，气逆上冲，壅塞清窍；或血随气逆或夹痰夹食，壅滞于上，蔽阻清窍所致。类证鉴别一、厥证与中风中风以口眼歪斜、言语蹇涩、半身不遂，甚至突然昏仆、不省人事为特征。虽然厥证与中风均可出现卒然昏仆，但厥证无口舌歪斜、半身不遂等后遗症。二、厥证与痫证痫证是一种发作性的精神恍惚，甚则突然昏仆，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人的病证。病有宿根，反复发作，每次发作，病状相似。虽然厥证与痫证均有突然昏仆，不省人事的症状，但厥证一般无两目上视、口吐涎沫、四肢抽搐或口中如猪羊叫声的临床表现。辨证论治一、辨证要点（一）辨诱因详问病史、体质情况、发病时的诱因，有助于分辨病情轻重与虚实：气厥、血厥实证大多形体壮实，气盛有余，而发病又多与精神刺激密切相关；痰厥则好发于恣食肥甘，体丰湿盛或宿有痰喘之疾者；食厥则多发于暴饮暴食之后；气厥虚证，多发于体质素虚，且有过度疲劳，睡眠不足，饥饿、受寒等诱因；血厥虚证，则与急、慢性失血或津液过分丢失有关，对于女子尤其要关注月经的情况，月经过多是临床常见原因之一。（二）辨虚实实者：气壅息粗、面红、口噤拳握，舌红或苔黄腻，脉象有力，临床表现为亢奋有余；虚者：气息微弱、面色淡白，张口自汗，肤冷肢凉，舌胖或淡，脉象无力，临床表现为不足、虚弱。（三）辨气血气厥、血厥的实证均可由情志波动而引发，发病时二者均有卒然昏仆。气厥实证常由情志过极导致且有反复发作的特点，发作表现为口噤拳握，呼吸气粗，或四肢厥冷。血厥实证则多见于肝阳偏亢之人，平时常有头痛头晕的症状。发作表现为牙关紧闭，面赤唇紫，头痛头晕。（四）辨证结合临床辅助检查确诊者必须首先观察患者的生命体征，即体温、心率、呼吸、血压及意识状态；检测血清电介质、血糖、血常规及心电图检查，了解起病原因及虚实之所在；如有必要尚可做心脏超声波、颅脑CT、脑电图等，以排除其它心脏器质性疾病、颅脑肿瘤、癫痫等；有出血现象的，尽可能估算出血量的多少，记录患者24小时出入量。二、治疗要点发时回厥醒神；醒后辨证论治，调治气血。•实证：气厥，顺气开郁；血厥，活血顺气；痰厥，行气豁痰；食厥，和中消导。•虚证：气厥，补气回阳；血厥，补养气血。具体应用时尚须注意以下几点：（一）及时救治，注意体位厥证往往突然起病，病情相对危急而重。因此，及时救治很重要，如条件许可的话，实证宜平卧位或头高脚低；虚证宜头低脚高位。同时须松开患者衣领、腰带，躺在空气流通处，使气道通畅。（二）回厥醒神，宜分虚实气厥实证及痰厥可先用搐鼻散取嚏，继而气厥实证用苏合香丸化服，痰厥实证频服竹沥水并另饲猴枣散。血厥实证可吞服羚羊角粉（便秘可用大黄粉通腑导滞，引血下行）。虚证，宜用生脉注射液静脉或独参汤灌服。若为急性失血或失血较重者，则应补充血容量，输血等。（三）醒后治疗，注重调气实证：疏理气机，交通上下。虚证：气虚下陷-----益气升阳；血虚者--------益气生血。三、基本辨证分型及治疗（一）气厥1、实证•主症特点：突然昏倒，四肢厥冷，口噤拳握，呼吸气粗，多由精神刺激而诱发。舌苔薄白，脉伏或沉弦。•治法：顺气降逆开郁。•方药：五磨饮子加减。2、虚证•主症特点：眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷。舌淡，脉沉微。患者素体虚弱，多由惊恐或过度劳倦、饥饿受寒所诱发。•治法：补气回阳。•方药：四味回阳饮。（二）血厥1、实证•主症特点：每因情绪激动、恼怒烦劳而发。突然昏倒，不省人事，牙关紧闭面赤唇紫。舌红，脉弦或沉弦。•治法：平肝熄风，理气通瘀。•方药：羚羊钩藤汤、通瘀煎加减。2、虚证•主症特点：突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肤冷，目陷口张，呼吸微弱。舌质淡，脉芤或细数无力。常发生于创伤、吐衄、便血之后，或妇女暴崩之后，或大汗吐下之后。•治法：补气养血。•方药：先用独参汤，继用人参养营汤。（三）痰厥•主症特点：突然昏厥，喉有痰声，呕吐涎沫，胸膈满闷，呼吸气粗。舌苔白腻，脉沉滑。或患者形体肥胖，平素恣食肥甘，常咳喘，唾痰涎史。•治法：行气豁痰。•方药：导痰汤加味。（四）食厥•主症特点：暴饮过食之后，突然昏厥，气息窒塞，脘腹胀满，苔厚腻，脉滑实。•治法：和中消导。•方药：昏厥时若在食后未久，严重者可先予以洗胃，患者若能配合可用盐汤等方法探吐以祛实邪；再以神术散合保和丸加减治之。演变与预后厥证预后取决于邪之轻重、气血阴阳亏损的程度、救治及时与否、治疗是否得当。•气厥、血厥实证治疗及时，经活血降逆顺气，窍开气畅，多可转危为安；•痰厥、食厥之证，痰食不盛，发现治疗及时，经吸痰、探吐导滞、气机顺畅也可转复；•暑厥者冒暑不盛，气阴津血未绝，及时祛暑，并以益气生津养阴，也可向愈。•气厥、血厥之虚证，失治误治，或失血过多，气血极度耗伤，则病情危笃，易于亡阳、亡阴而致一厥而死；•痰厥、食厥之证，若痰食较盛，壅塞气道，阻遏气机，未能去除，以致清窍闭塞而亡；•暑厥者，若暑热较盛，气阴耗竭，以致阴阳离决而死。预防与调护•气厥、血厥实证患者，应避免一切不良刺激，使其心情舒畅。对于情绪容易激动，思想狭隘者，平时注意加强思想修养，以免病情反复发作或加重。•气厥、血厥虚证患者要注意劳逸结合，保持充足的睡眠，勿使过度疲劳或饥饿等。•痰厥、食厥患者应及时清除痰及食物以防窒息。•失血或伤津亡液者宜及时补充液体或输血•厥证患者平时须饮食有节，少食肥甘酒酪之品•加强体质锻炼，积极治疗各种可能引起厥证的原发病〔附〕厥脱定义厥脱证非单纯之厥证或脱证，是指邪毒内陷或内伤脏气或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。临床表现起病特点是发病急，变化快，临床表现常见神志淡漠，但欲寐或烦躁不安或神志不清，面色苍白或潮红或发绀，四肢厥冷，汗出不止，气息微弱或气促息粗等，脉沉细无力或脉微细欲绝。治疗原则：回阳、救阴、固脱、醒神为先常用药物：回阳----参附注射液；救阴----增液注射液；固脱----参附青或枳实注射液；醒神----清开灵注射液。基本辨证分型及治疗（一）气阴耗伤证•主症特点：神萎。面色苍白、气短、口渴、汗出。疲之微烦，四肢欠温，舌红或淡红，脉细数无力。•治法：益气养阴。•方药：生脉散加减。或用参麦注射液或生脉注射液。（二）真阴衰竭证•主症特点：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴。身热心烦，四肢温暖。舌光剥干枯无苔，脉虚速或结代。•治法：育阴潜阳。•方药：三甲复脉汤加萸肉30ｇ。或用参脉注射液或生脉注射液。（三）阳气暴脱证•主症特点：神志淡漠，面色苍白，四肢绝冷，冷汗淋漓。气微唇绀，体温不升，舌淡，脉微弱欲绝或不能触及。•治法：回阳固脱。•方药：参附汤或四逆汤加减。结合病因辨证热毒炽盛•主症特点：壮热、口渴、烦躁，便结，舌红，苔黄腻，脉沉细而数。•治法：清热解毒。•方药：白虎汤或黄连解毒汤或承气汤类加减。心气不足•主症特点：怔忡不安，气促，舌淡，脉细而促或结代。•治法：补养心气。•方药：炙甘草汤加减。或用生脉注射液、参麦注射液，参附注射液。气滞血瘀•主症特点：口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀，舌暗紫，脉沉细而涩。•治法：理气救逆，活血化瘀法。•方药：四逆汤、血府逐瘀汤加减。或用丹参注射液。病例分析梁××，女，28岁年。素性暴躁，常怀抑郁，稍不遂意，辄负气相争。时值与其兄嫂争吵，突然昏倒，口噤拳握，牙关紧闭，呼吸气粗，胸膈喘满，四肢厥冷，苔薄白，脉沉弦。家属急送医院就诊。1)本患者目前的中医诊断、辨证分型；2)请根据上述病史，着重分析辨证依据；3)发作时和缓解后的治疗原则，并为患者开一张症情缓解后的处方（包括选用主方名、组成、剂量、特殊煎服法）。4)若并见面赤唇紫，舌质黯红，脉弦涩。此时的病机变化是什么？诊断是什么？应选何方为主治疗？谢谢