脑卒中一级预防

卒中一级预防我国卒中负担沉重：卒中高居我国居民死因首位且患病率和死亡率仍呈一路攀升态势102.44111.0290.72111.47120.79127.96125.15125.37120.32125.56125.78110.94111.74105.48119.69134.16152.09145.71136.68135.95150.17151.9102040608010012014016018020020032005200620072008200920102011201220132014城市农村死亡率（1/10万）2003~2014年中国居民脑血管病死亡率变化趋势中国心血管病报告20152.03.44.48.39.813.113.013.64.05.86.69.702468101214161993199820032008农村城市合计患病率（‰）（年）1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势（年）做好一级预防意义重大！2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生循证不断丰富，中外最新卒中一级预防指南相继更新2014AHA/ASA卒中一级预防指南12015中国脑血管病一级预防指南21.MeschiaJF,etal.Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.2.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理INTERSTROKE：人群卒中风险因素危险因素OR(99%CI)人群危险因素对卒中风险之比,%(99%CI)高血压2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸烟2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)饮食风险评分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)体力活动0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精摄入1·51（1·18–1·92）3.8(0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7(4.8–9.1)脂蛋白B与A1比值1·89（1·49–2·40）24.9(15.7–37.1)心理应激1·30（1·06–1·60）4.6(2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2(2.7–9.8)Lancet.2010;376,112-123卒中危险因素MeschiaJF,etal.Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.年龄低出生体重种族遗传因素一般不可控危险因素卒中危险因素高血压糖尿病血脂异常房颤其他心脏病吸烟无症状颈动脉狭窄营养与饮食缺乏身体活动肥胖证据充分的可控危险因素2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41卒中危险因素•证据欠充分的潜在可控危险因素偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染代谢综合征饮酒高同型半胱氨酸血症睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症和感染偏头痛证据欠充分的潜在可控危险因素2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理2015中国新指南增添首次卒中风险评估2015中国脑血管病一级预防指南评估个体首次发生卒中的风险无论对患者还是对医护人员都是有帮助的使用风险评估工具可识别卒中高危人群，对高危个体可起到警示作用，促使他们及早重视预防并注意监测自身的危险因素，以及评价治疗和干预的效果2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41中国新指南推荐意见•使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案(Ⅱ级推荐，B级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理健康生活方式健康生活方式对卒中高危人群的一级预防作用结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.28[95%置信区间0.14-0.55]，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.31[0.15-0.66]，0.32[0.04-2.51]。结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。Neurology.2015;84:2224-2228高血压是卒中首要可控危险因素GaciongZ,etal.CurrHypertensRep.2013;15(6):559-74•全球51%的卒中死亡及54%的卒中发作均归因于高血压•BP＞160/95mmHg的高血压患者卒中发病率是血压正常者的30倍以上130051015202530卒中发病率血压正常者血压＞160/95mmHg者30倍全球51%的卒中死亡归因于高血压全球54%的卒中发作与2010中国指南不同，中美新指南均推荐家庭自测血压和个体化治疗积极推荐家庭自测血压方式以促进血压控制（I级推荐，A级证据）。若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I级推荐，A级证据）。2014AHA/ASA卒中一级预防指南12015中国脑血管病一级预防指南21.MeschiaJF,etal.Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.2.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41为改善血压管理，推荐自我血压监测（I级推荐，A级证据）。成功降低血压在减少卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应个体化（I级推荐，A级证据）。2015中国新指南关于高血压的推荐意见：降压目标值患者类型推荐意见普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及可耐受性还可进一步降低血压。(I级推荐，A级证据)。老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至150mmHg(I级推荐，A级证据)；但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-412015中国新指南关于高血压的推荐意见：特殊人群降压目标值更新2010版推荐•伴有糖尿病或肾病患者最好降至130/80mmHg(I级推荐，A级证据)。2015版推荐•伴糖尿病或肾病患者依据其危险分层及可耐受性在140/90mmHg基础上还可进一步降低血压。(I级推荐，A级证据)。1.2010《中国卒中一级预防指南》.中华神经科杂志.2011;44(4):282-2882.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41糖尿病推荐意见有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(I级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低(I级推荐，A级证据)。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险(I级推荐，A级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中(B级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41血脂异常与缺血性卒中密切相关总胆固醇每升高1mmol/L甘油三酯每升高1mol/L亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol／L，卒中的发生率可增加25%1缺血性卒中发生率缺血性卒中风险1.Zhangx,etal.IntJEpidemiol.2003;32(4):563-5722.FreibergJJ,etal.JAMA.2008Nov12;300(18):2142-52哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，非空腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.545mg/dL)，缺血性卒中风险增加15％2中国新指南对于血脂异常的主要推荐意见:积极筛查卒中高危或极高危患者，启动他汀治疗推荐意见推荐强度证据等级40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂Ⅰ——血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定Ⅰ——血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基线时下降30％-40％ⅠA2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41根据风险评估，进行危险分层，尽早识别目标患者，是血脂管理治疗决策的基础ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险越高，治疗措施的力度应越强2016ESC/EAS血脂指南12016中国血脂指南21.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-953评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险多部指南明确推荐他汀用于心脑血管疾病一级预防1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-9342.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43563.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-884.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]5.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-9536.JAMA.2016,316(19):1997-20072014年NLA血脂异常管理建议32014年NICE血脂管理指南22013ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南12016ESC/EAS血脂异常管理指南42016中国成人血脂异常防治指南5他汀类药物用于心脑血管疾病一级预防USPSTF《成人心血管疾病一级预防他汀使用》建议声明6他汀用于心血管疾病一级预防，显著减少心血管事件风险ChouR,etal.JAMA.2016;316(19):2008-2024.doi:10.1001/jama.2015.15629全因死亡风险-14%P＜0.003心血管死亡风险-31