降压药物分类与应用

降压药物的分类与使用高血压(根据病因)原发:90%继发:10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠直接并发症：脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病。高血压病分级降压药物的作用靶点交感神经－肾上腺素系统肾素－血管紧张素系统血管内皮松弛因子血管舒缓肽－激肽前列腺素系统降压药物作用机制抗高血压药物主要从以下方面产生作用：即：降低血容量降低交感神经活动减弱肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用扩张血管降压药物分类降压药物利尿剂ARBa受体阻滞剂ACEIβ受体阻滞剂钙离子拮抗剂利尿剂噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂醛固酮受体拮抗剂噻嗪类利尿剂常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。作用机制：1.降低血容量2.排钠→Na+↓→↓Na+-Ca2+→Ca2+↓→血管平滑肌舒张→↓血管平滑肌对缩血管物质反应性。适应证：单用作为轻度高血压首选用药。充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压。禁忌证：糖尿病、高脂血症、高尿酸血症痛风。袢利尿剂常用的袢利尿剂主要有呋塞米（速尿）作用机制：1.降低血容量2.抑制Na+-K+-2CL-同向转运系统→尿中Na+、K+、CL-重吸收下降→肾稀释与浓缩功能下降→↓血管平滑肌对缩血管物质反应性。适应症：不作为治疗原发性高血压的首选药物，当噻嗪类利尿药疗效不佳，尤其伴肾功能不全、高血压危象或充血性心衰时尤为适用；高钾血症、高钙血症。禁忌症：妊娠、电解质紊乱醛固酮受体拮抗剂常用的醛固酮受体拮抗剂主要有螺内酯（安体舒通）适应症：充血性心力衰竭，心梗后【1】（减少心肌纤维化）禁忌证：肾功能衰竭，高血钾（潴钾利尿）。[1]程远植.醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展[Z].200372-74.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）常用的ACEI类药物主要有:依那普利、贝那普利、卡托普利等作用机制：抑制ACE，减少血管紧张素Ⅱ的生成：（1）扩张血管，降低血压。（2）减少醛固酮增多所致钠水潴留。（3）降低交感神经兴奋性。适应证：各型高血压伴糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、左心功能障碍、急性心梗合并高血压者---首选、非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿；禁忌证：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。ACEI特点1.肾血管阻力降低、肾血流量增加－肾病2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响－糖尿病3.不产生耐受性、停药不反跳4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构－左室肥厚、左心功能障碍、心梗。ACEI不良反应：1.低血压2.刺激性干咳3.高血钾(有排钾保钠作用的醛固酮减少所致，可与利尿药合用）4.影响胎儿发育5.其他：血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补锌可望克服。偶见中性白细胞减少。β受体阻滞剂降压机制（1）心脏β1--心率↓心力↓输出量↓（2）肾脏β1--肾素分泌↓RAS↓（3）中枢β受体--外周交感张力↓β受体阻滞剂常用的β受体阻滞剂主要有：美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔作用机制：抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应证：心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血压；禁忌证：因为该类药可减慢心率，因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用，该类药物也会引起支气管收缩，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用，此外，影响糖、脂代谢。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂常用的二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要有：硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平作用机制：抑制胞外Ca2+跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+，扩张小动脉，降低外周血管阻力。适应证：老年高血压，周围血管病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化；该类药物使用的比例非常大。禁忌证：该类药物没有明显的绝对禁忌证，相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。钙离子拮抗剂常用的非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要有：维拉帕米，地尔硫卓作用机制：抑制心肌细胞慢Ca2+通道，降低窦房结、房室结自律性和传导性。适应证：心绞痛，肥厚性心肌病，室上性心动过速。禁忌证：病窦综合征、2-3度以上的房室传导阻滞、充血性心力衰竭血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）常用的ARB类主要有:替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等作用机制：竞争性抑制血管紧张素II受体，减少血管紧张素Ⅱ的生成适应证：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；禁忌证：与ACEI类药物一样，妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。a受体阻滞剂常用的a受体阻滞剂类主要有:哌唑嗪、特拉唑嗪等作用机制：选择性阻断血管平滑肌突触后膜α受体→扩张血管适应证：高血压伴前列腺增生，高血脂禁忌证：绝对禁忌为体位性低血压降压药物运用原则降压治疗药物应用应遵循以下4项原则：小剂量开始优先选择长效制剂联合应用：对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化血压控制策略1)降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟靶器官损害。舒张压每降低5mmHg（收缩压降低10mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%；单纯收缩期高血压，收缩压每降低10mmHg（4mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。2)降压治疗的目标：1、一般SBP140mmHg和DBP90mmHg2、对糖尿病、慢性肾病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg3、对老年人（60岁）可放宽SBP150mmHg，且DBP应维持在60mmHg以上。高血压病诊疗思路优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂ACEI+D-CCB+ACEIα阻滞剂ARB+ARB+D-CCB+ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂中枢作用药D-CCB+D-CCB+联合用药适应症CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣肾功能不全±＋＋＋*﹣颈动脉增厚＋±±﹣﹣心绞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房颤预防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂异常±＋＋--图释+：适用；—：缺乏证据或不适用；±：可能适用；*：袢利尿剂；**：螺内酯；＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。注：摘自中国高血压防治指南（2011版）