桡动脉穿刺

桡动脉穿刺置管操作与压力检测的专家共识改良Allen试验•1、检查者将患者手举过头部并要求患者紧握拳约30s；用手指分别同时压迫按压尺动脉与桡动脉，终止其血流；•2、将患者手下垂，并自然伸展手指与手掌，松开对尺动脉的压迫，但是保持对桡动脉压迫，观察手指与手掌颜色恢复情况；•3、一般认为：5s内变红，尺动脉侧支代偿供血良好；6~15s变红为可疑；15s变红为异常。适应症•1、接受复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手术或肝移植手术，需持续监测血压变化者。•2、血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多器官功能衰竭和各类休克患者。•3、书中需进行血液稀释、控制性降压的患者。•4、无法测量无创血压者。•5、需指导心血管活性药物使用及持续血药浓度监测的患者。•6、需反复抽取动脉血行血气分析等检查的患者。•7、在采血困难时，需用此法获取大量血标本者。•8、需通过动脉压力波形获得诊断信息的患者。•9、需根据收缩压变异度评价容量治疗反应的患者。禁忌症•1、改良Allen试验阴性者。•2、穿刺部位或附近存在感染、外伤者。•3、凝血功能障碍或机体高凝状态者。•4、有出血倾向或抗凝治疗期间者。•5、合并血管疾患如脉管炎等的患者。•6、手术操作涉及同一范围部位的患者。操作（准备工作）•1、成人18G~20G（小儿22G，婴儿24G）。•固定前臂用托手架及垫高腕部用的专用纱布卷等。•3、皮肤消毒剂、无菌洞巾。•4、无菌肝素冲洗液（1~2U/ml肝素）。0.08-0.16ml•5、测压装置及测量工具，包括三通开关、压力换能器和监测仪等。•穿刺者位于穿刺侧，患者手臂平伸外展20°~30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，纱布卷放置患者腕部下方，使腕关节抬高5~8cm，并且保持腕关节轻度过伸状态。穿刺者左手示指、中指、环指自穿刺部位由远心端至近心端依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉走行，示指所指部位为穿刺的“靶点”。穿刺点一般选择第二腕横纹处。摸准动脉的后搏动部位和走向，选好进针点，在局麻下或全麻诱导后用20G留置针进行桡动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据患者胖瘦程度而异，一般为30°～45°，缓慢进针，当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯，向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外搏动性喷血，说明穿刺成功。（2014）当发现针芯有回血时，压低穿刺针再向前推进2～3mm，针芯仍有回血，略退针芯，仍见持续回血，向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外搏动性喷血，说明穿刺成功。(2017)直接穿刺法穿透法穿透法进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进1~2mm(5)左右，然后撤出针芯，将套管缓慢后退，当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入时无阻力感且喷血，说明穿刺成功。B超引导下桡动脉穿刺置管术•保证探头在5~13MHz的频率下开始评估血管。确保探头左侧所处部位的显影在屏幕左侧。起自腕部，对前臂侧面进行横向扫描，在桡骨茎及桡侧腕屈肌之间确定桡动脉及伴随静脉。必要时，应用光压鉴别动脉及静脉（静脉是塌陷的，而动脉是鼓起的）。•确定穿刺点后，移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置。对穿刺部位皮肤进行局部麻醉后，以45°~60°角插入留置针。轻微挑动留置针，并调整探头保证针头在屏幕上清晰显影。针尖向动脉推进过程中，注意倾斜探头，保证针尖一直可见。每隔一定时间确定针尖位置，保证其一直动脉血管上方。留置针插入血管腔后，检查其反应，或有无血液回流，确定针尖位置正确。调整留置针至水平，以再次确定针尖位于血管内。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连接。纵向超声定位下置管•超声波探头纵向确定血管位置。桡动脉成像处于屏幕中央位置后，旋转探头90°。在屏幕中央可见动脉，可见长轴及血管最大直径处。•以15°~30°角进针，使针尖与血管长轴保持平行向前推进。如果屏幕上不见针头显影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置针，但不完全撤出，只调整角度使针尖显影可见于屏幕。再次向前推进，直至其进入管腔，并见回血。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套管连接。注意事项•1、穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成。•2、确定穿刺部位是操作成功的关健，末稍循环不良时，应该更换穿刺部位。•3、注意无菌操作，管理好动脉通道，尽量减轻动脉损伤，经常用肝素盐水冲洗动脉（或用肝素盐水加压至300mmHg持续冲洗），发现血凝块应抽出，不可注入。•4、测量取血时尽量不让空气进入连接管路和血样，若有少许空气进入，在拨针后要立即排尽。•5、注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症，一旦发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拨除测压导管，必要时可手术探查取出血凝块，挽救肢体。并发症及处理•1、血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会。•2、局部出血和血肿开成穿刺置管成功后拨除穿刺针，局部压迫止血3～5min•3、感染一般保留3～4天应拨除测压套管，术后发现局部有炎症表现时，应及时拨除。动脉压波形的变化及意义•1、在不同的动脉段记录血压时，可以看到从主动脉到外周小动脉，收缩压逐渐增高而舒张压逐渐降低，平均压也逐渐降低。•2、通过动及波形可以粗略估计循环状态。在心室快速射血期，形成动脉波形的上升支。心排血速度快、心输出量大则上升支的斜率和幅度大。心室舒张，动脉血压继续下降形成下降支。在舒张期开始，由于主动脉辨的关闭，在下降支中开成一个切迹。外周阻力大时，下降支下降速度较慢，切迹位置较高，反之亦然。影响直接动脉压测定准确性的因素•1、动脉留置不当或堵塞•2、压力传递和转换系统•3、传感器和仪器故障•4、动脉传感器的校零•5、导管内气泡0.1ml小气泡会引起动脉血压增加，0.5ml大气泡会产生低血压假象。•6、传感器的位置坐位：可置于耳后，以反映大脑部位血压。