肺栓塞的护理1

2020/7/14肺栓塞的护理滨州市中心医院结防院周在霞2020/7/14内容提要•病例介绍•肺栓塞的相关知识•针对该患者提出主要的护理问题及措施•肺栓塞的预防•有奖问答2020/7/14病例介绍•王振山，男，61岁，因咳嗽、咳痰30余年，症状加重伴有胸痛、咳血及高烧4天，体温高达39℃于2011年08月26日14:37收入我科。•体查：入院时T38.4℃，P114次/分，R24次/分，BP130∕80mmhg，患者老年男性，面色苍白，神志清，痛苦貌，端坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，闻及干湿性啰音•初步诊断：肺栓塞、慢支、肺心病、心功能不全、陈旧性肺结核2020/7/14急救处理安置患者取半坐卧位高流量吸氧心电监护建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、止痛等对症治疗。完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT急请相关科室会诊：心内科、结核二科2020/7/14急诊检查结果•D_二聚体297ug∕L•心电图示窦性心动过速、非特异性室内传导延迟•肺CT：双肺炎性病变，提示肺结核、肺栓塞待排；右侧少量胸腔积液2020/7/14急诊检查结果Blood-RtWBC20.3×109／LN83.5%L9.4%hb123g／LRBD4.5×1012／L,PLT207×109／L2020/7/14急诊检查结果ALT43.0U／LGLU6.87mmol／LK3.4mmol／L2020/7/14初步诊断•气促查因：高度怀疑肺栓塞2020/7/14概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。2020/7/14急性肺栓塞2020/7/14肺栓塞的血管造影2020/7/14肺栓塞的三维剖面图2020/7/14临床意义•发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压•易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上•不经治疗死亡率高可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死•诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降，可下降至2%--8%2020/7/14肺栓塞形成的原因•下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%•心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。•肿瘤在我国为第二位原因，占35％•妊娠和分娩•其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞2020/7/14高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过6小时）；长期卧床或需要制动人群；急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕药妇女；患有肾病综合症的儿童。2020/7/14•肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。2020/7/14(1)呼吸困难及气短•为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状2020/7/14(2)胸痛•常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛2020/7/14(3)晕厥•往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足2020/7/14(4)咯血•当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血2020/7/14(5)休克•约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。2020/7/14(6)其他•如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等2020/7/14实验室检查1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。2020/7/14肺栓塞放射学检查与诊断2020/7/142020/7/14•肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。2020/7/14•本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。2020/7/14肺栓塞的一般护理知识•1．适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。•2．绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。•3．注意保暖。4．止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5．吸氧。•6．监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。•7．定期复查动脉血气及心电图。8．观察用药反应。2020/7/14溶栓后的护理•1．心理护理•2．有效制动•3．做好皮肤护理•4．合理营养•5．保持大便通畅。2020/7/14溶栓后的并发症出血•皮肤、黏膜出血最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后•脑出血注意观察神志及瞳孔变化。•消化道出血注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色•腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克。•泌尿系统出血注蒽观察尿色•呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。2020/7/14护理问题P1潜在并发症：心跳骤停如出现心脏骤停，立即抢救。•（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。•（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。•（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。•（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。•（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。2020/7/14护理问题P2气体交换受损：1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位2为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风3遵医嘱给予吸氧，同时保持输氧装置通畅。4监测动脉血气分析5协助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通畅2020/7/14护理问题•P3心输出量减少1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用2020/7/14P4有再栓塞的危险•需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。•有效制动急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩•要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力•吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送•测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。•备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。2020/7/14护理问题P5皮肤完整性受损1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部位2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。3、保护性措施，如气垫床、气圈等;4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应用温水冲洗6、增加营养饮食。7对右侧大腿处炎性浸润期压疮的护理原则是保护皮肤，预防感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡，应减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡应用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎，继续采用红外线、紫外线照射2020/7/14护理问题P6体温过高1、松衣解被，调节室温2、物理降温，大动脉处置冰袋3、遵医嘱予以抗生素治疗4、定时监测体温，密切注意心率变化2020/7/14护理计划P8频死感相关因素；身体和心理异常感觉.呼吸急促，胸痛。监护抢救设备。1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；6经常给予患者语言性和非语言性的安慰7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理；2020/7/14护理计划P9自理缺陷（相关因素；活动无耐力，医疗受限）•1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。•2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需•3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。2020/7/14肺栓塞的预防•早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：•1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。•2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。•3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。•4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。•5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。•6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预